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病案管理工作制度

一、病案收集制度

1.出院病案收集

各临床科室应在患者出院后规定时间内（一般为三个工作日）将病案整理完毕并送至病案室。护士负责督促医师及时完成病案书写，确保病案内容完整。

医师书写病案时，要严格按照病历书写规范，保证病案中各项记录准确、清晰。包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗过程及出院医嘱等内容。

科室应建立出院病案登记本，记录病案送出时间、经手人等信息。病案室接收病案时，要认真核对科室送出的病案数量及相关信息，确保无误后在登记本上签字确认。

2.急诊留观病案收集

急诊留观患者结束留观后，急诊科室应在一个工作日内将留观病案整理好送至病案室。留观病案内容应包括留观期间的病情观察记录、诊疗措施、检查检验结果等。

对于病情复杂、留观时间较长的患者，急诊医师要及时与相关科室会诊，并将会诊意见及处理情况详细记录在病案中。

3.死亡病案收集

死亡患者的病案应在患者死亡后七个工作日内完成整理并送至病案室。其中，死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成，并附在病案中。

病案中死亡记录、死亡病例讨论记录等内容要详细、准确，分析死亡原因及诊疗过程中的经验教训。

4.门诊病案收集

门诊医师应在每次诊疗结束后，及时将门诊病历整理归档。对于需要进一步检查或复诊的患者，要在病历中明确记录下次就诊时间及注意事项。

门诊挂号处或分诊台应协助收集门诊病历，定期将收集到的门诊病历送至病案室。病案室要对门诊病历进行分类整理，建立索引，以便查询。

二、病案整理制度

1.病案排序

病案室工作人员收到病案后，首先要对病案进行排序。一般顺序为：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、特殊检查报告单、检验报告单、护理记录、出院记录、死亡记录（死亡患者）、死亡病例讨论记录（死亡患者）等。

对于有多个检查检验报告单的情况，要按照检查检验时间先后顺序排列，确保病案内容的连贯性。

2.病案装订

排序完成后，要对病案进行装订。装订时要保证病案整齐、牢固，防止病案散落。使用的装订材料要符合档案管理要求，避免对病案造成损坏。

对于较大的检查检验报告单，如X光片、CT片等，要采用专用的病案袋或夹进行存放，并在病案中注明相关信息。

3.病案编目

按照国际疾病分类（ICD）标准对病案进行疾病编码。编码人员要熟悉ICD分类规则，准确判断疾病诊断，确保编码的准确性。

对手术操作进行编码，采用手术操作分类系统（ICD9CM3）。编码过程中要详细了解手术名称、手术方式等信息，保证手术操作编码的正确性。

建立病案索引，包括患者姓名索引、疾病索引、手术操作索引等。索引内容要准确、完整，便于快速查询病案。

三、病案保管制度

1.病案库房管理

病案库房要具备良好的防潮、防火、防虫、防盗等条件。库房温度应保持在14℃24℃，相对湿度应保持在45%60%。

库房内要配备必要的消防设备和灭火器材，定期进行检查和维护，确保其性能良好。安装防盗门窗和监控设备，保障病案安全。

病案库房要保持清洁卫生，定期进行清扫和消毒，防止病案受到污染和损坏。

2.病案上架存放

整理好的病案要按照一定的顺序上架存放。一般按照科室、出院时间等进行分类存放，便于查找和管理。

病案架要牢固、整齐，病案存放要规范，避免病案挤压、变形。在病案架上要标明存放范围和标识，方便工作人员快速找到所需病案。

3.病案存储期限

住院病案保存期限不少于30年，门诊病案保存期限不少于15年。对于涉及医疗纠纷、法律诉讼等特殊情况的病案，要永久保存。

超过保存期限的病案，要按照档案管理规定进行销毁。销毁前要进行严格的审核和登记，经相关部门批准后，在专人监督下进行销毁。

四、病案借阅制度

1.院内借阅

临床科室因医疗、教学、科研等需要借阅病案时，需填写病案借阅申请单，经科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。

借阅病案数量一般不超过本科室在院患者数的10%。借阅时间一般不超过一周，如有特殊情况需要延长借阅时间，需重新办理手续。

借阅人员要妥善保管病案，不得涂改、损坏、丢失病案。归还病案时，病案室工作人员要认真检查病案完整性，如有问题要及时追究借阅人员责任。

2.院外借阅

司法机关、医疗保险机构等因工作需要借阅病案时，需出具单位介绍信、本人工作证或身份证等有效证件，并填写病案借阅申请单，经医院医务管理部门批准后，到病案室办理借阅手续。

院外借阅病案一般只提供复制件，特殊情况下需要借阅原件的，需经医院主管领导批准。借阅时间一般不超过三天，且要在指定地点查阅。

借阅单位和人员要严格遵守必威体育官网网址制度，不得将病案内容泄露给无关人员。

五、病案复印制度

1.复印范围

患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人等可以申请复印病案。复印范围包括：入院记录、病程