病历书写的要求.pptVIP

与手术相关病历的书写要求术前要有第一手术者查看病人的记录术前要有麻醉师查看病人的记录术前一天应有病程记录术后当天的病程记录要立即完成，术后连续记录三天病程应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否、以及需要向病人及家属交代的内容手术记录由第一手术者亲自书写或由第一助手书写，第一术者应签名负责第30页，共46页，星期日，2025年，2月5日药物治疗有权开医嘱的人应在病历中统一的位置规范地书写药物治疗医嘱注意用药的合理性与安全性，避免重复用药遵守抗菌素、血液制品等的使用指南与规范抗癌药、其他特殊用药的使用要进行讨论如在必要时使用，要观察病人用药后的情况进行服药管理指导（临床药学服务）紧急使用药剂时的适用对策第31页，共46页，星期日，2025年，2月5日药品书写基本要求药品名称可用中文、英文、拉丁文书写，不得使用化学元素符号剂型应加以说明，剂量和数量一律用阿拉伯数字书写并注明单位药物用法应写明皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用等，每次剂量及每日用药次数（可采用通用的拉丁文缩写形式）需作敏试的药品应注明敏试要求第32页，共46页，星期日，2025年，2月5日药品书写实例辨析10%KCl10mltid10%GSCa10%氯化钾20ml分次P.O.st双克1.25mgbid第33页，共46页，星期日，2025年，2月5日第1页，共46页，星期日，2025年，2月5日病历书写的意义真实反映患者病情反映医疗质量、学术水平和管理水平医疗、科研、教学和医院管理的基础资料判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据第2页，共46页，星期日，2025年，2月5日病历书写应适应新形势医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定——举证倒置第3页，共46页，星期日，2025年，2月5日病历书写注意事项用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹用中文书写，使用规范用语。无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整，重点突出入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成。病人入院不到24小时内出院（或死亡），可书写24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录）第4页，共46页，星期日，2025年，2月5日病历书写注意事项病历中必须由住院医师书写的有：入院记录首次病程记录阶段小结交接班记录抢救记录出院记录死亡记录/死亡讨论记录……第5页，共46页，星期日，2025年，2月5日病历书写注意事项由实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期若修改内容较多，应将该记录重抄上级医师应用红笔审改实习生书写的病历在病历中不得摹仿他人或代替他人签名第6页，共46页，星期日，2025年，2月5日病历首页的书写住院病案中三级医师负责制的体现正/副主任医师主治医师住院医师/进修医师/研究生实习医师“科主任”栏签字者的条件科主任科主任指定的负责人第7页，共46页，星期日，2025年，2月5日病历首页的书写实际住院天数“算入不算出，或算出不算入”住院不足24小时者，计为1天入院时情况危：病人生命体征不平稳，须立即抢救重：急性发病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤一般：除危、重以外的其他情况第8页，共46页，星期日，2025年，2月5日病历首页的书写主要诊断，其他诊断医院感染名称损伤和中毒的外部原因ICD-10：国际疾病分类第十版—诊断的正确书写和编码与医疗质量、医保付费药物过敏：须填写具体的药物名称HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab诊断符合情况抢救第9页，共46页，星期日，2025年，2月5日病历首页的书写治愈的判定卫生部《疾病疗效评定标准》中，有九种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定为治愈恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无明显转移灶发现良性肿瘤能判定为治愈的条件：