临床房颤卒中患者抗凝药1-3-6-12原则.docVIP

临床房颤卒中患者抗凝药1-3-6-12原则

房颤合并急性脑梗死的患者面临一个具有挑战性的问题：何时启动抗凝治疗？尽管这些患者面临着很高的脑梗死复发风险，但早期抗凝治疗可能会增加颅内出血的风险。

一、房颤患者发生脑卒中风险高

心房颤动会导致心房内的血液流动缓慢，从而增加血液凝结的风险，形成血栓。当血栓随血液循环流至脑部时，会堵塞脑动脉，导致脑卒中的发生。研究显示，心房颤动患者发生脑卒中的可能性是正常人的5倍，且因心房颤动引起的卒中复发率高、预后也较差。统计数据显示，每20位心房颤动患者中有1位会在一年内发生卒中，因此，预防心房颤动引起的卒中发生是心房颤动患者首要的问题。

有效的预防策略包括定期检查并控制心脏健康、使用抗凝药物、避免过度劳累和精神紧张等。对于已经发生过脑卒中的心房颤动患者，复发的风险很高，因此需要密切监测病情并采取相应的治疗措施，以降低再次发生卒中的风险。此外，通过改变生活方式，如保持健康的饮食、适量运动和戒烟等，也可以有助于预防心房颤动引起的卒中发生。

二、新型抗凝药使用时机选择

新型口服抗凝药物（NOAC）在房颤患者卒中一级预防与二级预防方面与华法林效果相当，而且在颅内出血方面风险较华法林降低。对于房颤相关缺血性卒中后何时重启抗凝治疗，当前指南并未有确切时间点，缺乏一致性。然而，根据临床经验，房颤患者发生卒中后启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性。因此，我们推荐采用“1-3-6-12天原则”，即根据脑卒中的严重程度来决定何时启动抗凝治疗。

具体来说，对于轻度卒中患者，可以考虑在1-3天内启动抗凝治疗；对于中度卒中患者，可以考虑在3-6天内启动抗凝治疗；而对于重度卒中患者，可能需要更长时间才能恢复稳定，此时应在6-12天内开始抗凝治疗。

这个原则需要医生根据患者的具体情况和医疗专家的建议做出决策。同时，我们也强调密切监测患者的病情，并在必要时调整抗凝治疗方案，以降低再次发生卒中的风险。

TIA患者，当天可抗凝

轻度脑卒中（NIHSS8分）患者，3天后启用抗凝药

中度脑卒中（NIHSS8~15分）患者，第6天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药

重度脑卒中（NIHSS16分）患者，第12天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药

早期抗凝在降低卒中或全身性栓塞风险方面是有效的，且并未增加颅内出血或其他出血的风险。这个新的抗凝方案可能为卒中患者提供了一种更有效、更安全的治疗选择。不过，需要注意的是，这项研究结果还需要更多的临床试验和数据来进一步验证和完善。

三、是否推荐低分子量肝素桥接口服抗凝药预防血栓？

低分子量肝素（LWMH）桥接治疗在某些情况下可能会显著增加缺血性及出血性事件的发生风险。此外，RAFNOAC研究也显示，在使用直接抗凝药物（DOAC）抗凝之前，使用LWMH桥接治疗会增加复合终点事件的发生率，明显高于单纯使用DOAC治疗。因此，不建议在常规情况下使用LWMH桥接治疗来进行DOAC抗凝。

然而，这并不意味着LWMH桥接治疗在所有情况下都是禁忌的。在某些特定情况下，如患者存在高危出血风险或需要进行紧急手术时，可以考虑使用LWMH桥接治疗来保护患者免受血栓栓塞事件的影响。但在此类情况下，应密切监测患者的出血和血栓形成风险，并遵循医生的建议和指导。

目前，对于房颤相关缺血性卒中患者何时开始抗凝治疗仍未有一致意见。然而，根据目前的研究和临床经验，最常用的抗凝方案仍然是“1-3-6-12天原则”。然而，我们期待正在进行的几项随机对照试验能够为这一领域提供更多的循证医学证据。?

这些试验将对比不同抗凝方案在房颤相关缺血性卒中患者中的安全性和有效性。如果试验结果证明早期抗凝治疗是安全和有效的，那么这将为房颤相关卒中患者提供一种新的治疗选择。然而，任何新的治疗方案都需要在医生的指导下进行，并根据患者的具体情况和医生的建议进行个体化决策。