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肩峰下撞击综合征的诊断

肩峰下撞击综合征（Subacromialimpingementsyndrome，SIS）是肩部疼痛的常见原因之一，主要是由于肩峰下间隙内结构受到肩峰的反复撞击和挤压，导致肩峰下组织发生病理改变而引起的一系列临床症状。准确的诊断对于制定合理的治疗方案和改善患者预后至关重要。以下从病史采集、体格检查、影像学检查、实验室检查等方面详细阐述。

病史采集

详细的病史采集是诊断肩峰下撞击综合征的重要基础，它可以为后续的检查和诊断提供重要线索。

1.症状起始与发展：了解患者肩部疼痛的起始情况，是突然发生还是逐渐出现。突然发生的疼痛可能与急性创伤有关，如肩部的直接撞击或过度用力；而逐渐出现的疼痛往往提示慢性劳损或退变过程。询问疼痛的持续时间，是短期发作还是长期存在。一般来说，短期发作的疼痛可能是急性炎症或损伤引起，而长期存在的疼痛可能意味着病情已经进展到较为复杂的阶段。还要了解疼痛的变化趋势，是逐渐加重、减轻还是保持稳定。例如，随着活动量的增加疼痛加重，休息后缓解，这是肩峰下撞击综合征的常见表现。

2.疼痛特点：疼痛的部位对于诊断非常关键。肩峰下撞击综合征的疼痛通常位于肩部前外侧，可向三角肌止点放射，有时也会牵涉到上臂外侧。疼痛的性质多样，常见的有钝痛、刺痛、酸痛等。钝痛一般提示慢性炎症或组织损伤，刺痛可能与神经受压或急性损伤有关，酸痛则多见于肌肉疲劳或劳损。疼痛的程度可以通过视觉模拟评分法（VAS）等进行评估，让患者在010分的量表上描述疼痛的程度，0分为无痛，10分为最剧烈的疼痛。此外，还要询问疼痛的诱发因素和缓解因素。患者可能会描述在肩部外展、上举、前屈等特定动作时疼痛加剧，尤其是在60°120°的“疼痛弧”范围内，这是肩峰下撞击综合征的典型表现。休息、冰敷或服用止痛药物后疼痛可能会缓解。

3.功能受限情况：了解患者肩部的活动功能是否受到影响，包括主动活动和被动活动。询问患者在日常生活中进行穿衣、梳头、洗脸、伸手取物等动作时是否感到困难。例如，患者可能难以将手臂举过头顶，或者在进行外展、内旋等动作时感到疼痛和受限。同时，要注意功能受限的程度和进展情况，是逐渐加重还是有波动。

4.既往史：了解患者既往是否有肩部外伤史，如骨折、脱位、肩袖损伤等。肩部外伤可能导致肩峰下结构的改变，增加肩峰下撞击的风险。询问患者是否有其他肩部疾病，如肩周炎、肱二头肌长头腱炎等，这些疾病可能与肩峰下撞击综合征同时存在或相互影响。此外，还要了解患者是否有全身性疾病，如糖尿病、类风湿关节炎等，这些疾病可能影响肩部的血液循环和组织修复，增加肩部疾病的发生风险。

5.职业与运动史：询问患者的职业，某些职业需要频繁进行肩部的重复动作，如油漆工、厨师、运动员等，这些职业人群发生肩峰下撞击综合征的风险较高。了解患者的运动习惯，是否经常进行肩部负荷较大的运动，如游泳、网球、棒球等。运动过程中的不当姿势或过度训练可能导致肩峰下结构的损伤和炎症。

体格检查

体格检查是诊断肩峰下撞击综合征的重要手段，通过视诊、触诊、活动度检查和特殊试验等方法，可以评估肩部的形态、结构和功能，发现潜在的病变。

1.视诊：观察患者肩部的外观，包括双侧肩部是否对称，有无肿胀、畸形、肌肉萎缩等情况。肩峰下撞击综合征患者可能出现肩部前方或外侧的轻度肿胀，尤其是在急性发作期。长期患病的患者可能会出现三角肌、冈上肌等肩部肌肉的萎缩，表现为肩部外形的改变。还要注意患者的姿势和肩部的位置，是否存在耸肩、驼背等不良姿势，这些姿势可能会加重肩峰下的压力。

2.触诊：触诊可以帮助确定肩部疼痛的具体部位和程度，以及是否存在压痛、肿块等异常情况。用手指在肩峰下间隙、肩峰前外侧、肱骨大结节等部位进行触诊，寻找压痛点。肩峰下撞击综合征患者通常在肩峰下间隙有明显的压痛，尤其是在冈上肌肌腱附着点处。此外，还可以触诊肱二头肌长头腱、肩锁关节等部位，排除其他可能的病变。在触诊过程中，要注意肌肉的紧张度和弹性，是否存在硬结或条索状改变。

3.活动度检查：评估患者肩部的主动活动和被动活动范围，包括前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋等方向。正常情况下，肩部前屈可达180°，外展可达180°，外旋可达90°，内旋可达70°90°。肩峰下撞击综合征患者在进行主动活动时，可能会出现疼痛和活动受限，尤其是在60°120°的“疼痛弧”范围内。被动活动时，活动范围可能相对正常，但在达到一定角度时也会诱发疼痛。通过比较双侧肩部的活动度，可以更准确地评估病变的程度。

4.特殊试验

Neer试验：患者站立位，检查者站在患者身后，一手固定患者肩胛骨，另一手握住患者肘部，将患者上肢前屈、上举，使肱骨大结节与肩峰发生撞击。如果在这个过程中患者出现肩部疼痛，则为Neer试验阳性，提示