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儿童康复推拿病历范文

一、基本信息

患儿姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁]

就诊日期：[具体年月日]

二、主诉

家长代诉患儿运动发育迟缓、肢体不协调、语言表达能力差[X]年。

三、现病史

患儿自出生后，家长发现其发育较同龄儿童迟缓，坐、爬、站、走等大运动发展均落后。目前[X]岁，仍行走不稳，易摔倒，双手精细动作差，不能准确抓握物品。语言表达仅能说简单的叠词，词汇量极少。曾在多家医院进行检查及康复治疗，但效果欠佳。近段时间，家长感觉孩子进步缓慢，遂来我院寻求康复推拿治疗。

四、既往史

患儿出生时为早产，体重较低，出生后曾有新生儿窒息史。既往无其他重大疾病史，无食物及药物过敏史。

五、个人史

患儿系第一胎，足月顺产，出生体重[X]kg。母乳喂养至[X]个月，添加辅食正常。生长发育过程中，抬头、翻身、坐立、爬行、行走等均较同龄儿延迟。至今生活不能自理，穿衣、吃饭等需要家长协助。

六、家族史

家族中无类似疾病史。

七、体格检查

1.一般情况

-神志清楚，精神可，营养中等，面色稍苍白。

-身高[X]cm，体重[X]kg，头围[X]cm。

-全身皮肤无皮疹、黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

2.运动系统

-头颈部：竖头尚可，但活动欠灵活，颈部肌肉张力稍高。

-上肢：双侧上肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高，双手握拳，拇指内收，精细动作差，不能准确抓握物品。

-下肢：双侧下肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高，膝关节伸展不充分，行走时步态不稳，呈剪刀步。

3.神经系统

-双侧膝腱反射亢进，巴宾斯基征可疑阳性。

-感觉系统检查未见明显异常。

4.语言功能

-只能说简单的叠词，如“爸爸”“妈妈”，不能进行完整的句子表达。

八、诊断

中医诊断：五迟（肝肾不足证）

西医诊断：儿童运动发育迟缓、语言发育障碍

九、康复推拿方案

初期（第1-2周）

1.治疗原则：调和气血，舒筋通络，改善肌肉张力，为后续康复打下基础。

2.推拿部位及手法

-头部

-开天门：用拇指指腹自两眉中间至前发际成一直线，交替向上推20-30次。手法轻柔，力度适中，以皮肤微微发红为度。这有助于调节头部气血，醒脑开窍，改善患儿的精神状态，促进神经系统的发育。

-推坎宫：用拇指指腹自眉头沿眉梢向两旁分推20-30次。通过刺激眉梢周围的穴位，起到平肝潜阳、安神定志的作用，对患儿的整体神经系统有一定的调节功效。

-运太阳：用中指指端在太阳穴做环形揉动20-30次。太阳为经外奇穴，揉按此穴可改善头部的气血循环，对患儿的脑部发育有积极意义。

-颈部

-拿风池：用拇指和食指、中指相对用力拿捏风池穴5-10次。风池穴是人体重要穴位，拿捏此处可通经活络，改善颈部肌肉紧张，缓解颈部肌肉的高张力状态。

-揉按天柱骨：用拇指或食、中指指腹自上而下直推天柱骨20-30次。此手法可降逆止呕、祛风散寒，同时有助于调节颈部气血，放松颈部肌肉。

-上肢

-揉肩髃、曲池、手三里等穴位：用拇指指腹分别按揉肩髃、曲池、手三里各1-2分钟。这些穴位分别位于肩部、肘部和前臂，按揉它们可以促进上肢的气血运行，改善上肢的肌肉力量和活动度。

-捏揉上肢肌肉：用拇指和其余四指相对捏揉上肢肌肉，从肩部到腕部，反复操作5-10次。力度要适中，以患儿能耐受为度，可缓解上肢肌肉的紧张，增强肌肉的弹性。

-下肢

-按揉髀关、伏兔、足三里等穴位：用拇指指腹按揉髀关、伏兔、足三里各1-2分钟。髀关和伏兔位于大腿前方，足三里是保健要穴，按揉这些穴位可调节下肢气血，增强下肢肌肉力量。

-拿揉下肢肌肉：用拇指和其余四指相对拿揉下肢肌肉，从大腿到小腿，反复操作5-10次。可改善下肢肌肉的张力，提高患儿的行走能力。

-腹部

-摩腹：用手掌掌面在患儿腹部做环形摩动，顺时针方向进行，操作3-5分钟。摩腹能促进胃肠蠕动，增强消化功能，改善患儿的营养吸收状况。

-背部

-捏脊：从尾骨开始，用拇指和食指、中指相对提捏脊柱两侧皮肤，自下而上，捏3-5遍。捏脊可调节脏腑功能，促进气血运行，增强患儿的体质。

3.治疗频率：每天1次，每次约30-40分钟。

中期（第3-6周）

1.治疗原则：进一步改善肌肉张力，增强肌力，促进运动功能和语言功能的恢复。

2.推拿部位及手法

-头部

-继续开天门、推坎宫、运太阳等基础手法，次数可适当增加至30-40次。同时，增加点按百会穴