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胆道肿瘤

胆囊的解剖生理概要吕龙

正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素，是溶性的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。当胆系统发生感染时，大肠杆菌产生的β-葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙，进而积聚沉淀，形成胆色素结石。胆汁中的葡萄糖二酸-1，4-内脂是β-葡萄糖醛酸酶的抑制剂。胆汁的生理功能

胆汁的生理功能胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。

胆囊、胆管的生理功能

⑴胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。⑵胆管：胆总管口Oddi〔奥地〕括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。

概述-胆道肿瘤胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤。胆囊的良性肿瘤不常见，有腺瘤、纤维瘤、脂肪瘤；胆囊癌，约占胆道肿瘤的2/3左右;胆管肿瘤多为恶性肿瘤—胆管癌，约占胆道肿瘤的1/3左右。胆道肿瘤的发病率近年有增加趋势，随着诊断水平提高，切除率与预后均有改善。

胆囊癌、胆管癌

胆囊癌

胆囊癌-概述胆道系统最常见恶性肿瘤消化道肿瘤第5～6位90%的病人发病年龄超过50岁，平均59.6岁女性发病约为男性的3-4倍我国胆道恶性肿瘤平均死亡率为0.45/10万

胆囊癌-相关病因1.胆囊结石－－－关系密切胆囊癌患者伴发胆囊结石的占70％～90％胆囊结石开展至胆囊癌需10-15年胆囊结石患者胆囊癌危险度增高10～15倍〔平均13.7倍〕结石直径＞3cm比直径＜lcm风险高8～10倍

胆囊癌-相关病因

胆囊癌-病理胆囊癌多发生在胆囊体部和底部腺癌占82%，包括硬癌、乳头状癌、粘液癌未分化癌占7%鳞状细胞癌占3%混合性癌占1%少见类型：淋巴肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、类癌、癌肉瘤等。

胆囊癌-转移途径

胆囊癌-Nevin分期(1976)

胆囊癌-临床表现早期无特异性病症可表现为慢性胆囊炎或胆囊结石的病症，如腹痛、恶心、呕吐等仅在因胆结石行胆囊切除时才能作出诊断

胆囊癌-临床表现浸润期多数病人无病症右上腹痛，可放射至肩背部食欲下降胆囊管受阻时可触及肿大的胆囊

胆囊癌-临床表现晚期右上腹肿块食欲减退体重减轻、消瘦贫血黄疸、腹水、全身衰竭十二指肠梗阻等

胆囊癌-早期诊断对高危人群的定期检查对易患胆囊癌的高危人群定期检查，是发现早期胆囊癌的重要途径高危人群：年龄在5O岁以上的胆囊炎、胆石症患者，尤其是老年女性;腹痛病症由间歇性变为持续性者;胆囊息肉，胆囊腺瘤，乳头状瘤者。国内外曾报道胆囊良性肿瘤肯定是癌前期病变尤其是病变直径大于1．0cm者;曾行胆囊造瘘者;胆囊或胆囊管畸形，胆囊腺肌增生症，胆囊排空障碍及胆囊萎缩、钙化、胆囊壁局部增厚，纤维化等患者。

胆囊癌-超声检查B超是胆囊癌的首选检查，一般诊断率为80%左右，胆囊癌B超诊断类型有四型：I型为隆起型；Ⅱ型为壁厚型；Ⅲ型为混合型；Ⅳ型为实块型。超声的特点：①胆囊壁局限性增厚，囊壁不规那么；②胆囊腔内充满息肉样肿物，基底宽，不规那么；③见不到胆囊腔或胆囊萎缩显示不清；④常合并有结石样强光团，前方有声影；⑤胆囊内的占位不随体位的发迹而移动；⑥大于1cm腺瘤样病变；⑦区域淋巴结肿大。但由于B超易受腹壁肥厚及肠管积气等影响，早期胆囊癌仍较难检出。

胆囊癌-内镜超声

胆囊癌-CT检查CT在发现胆囊的小隆起样病变方面不如B超敏感，但在定性方面优于B超。CT检查不受胸部肋骨、皮下脂肪和胃肠道气体的影响．而且能用造影剂增强比照及薄层扫描，是主要诊断方法之一。胆囊癌CT上分三型：(1)肿块型：表现为胆囊区的软组织肿块；(2)厚壁型：胆囊壁局限性或弥漫性不规那么增厚，内壁上下不平或有结节状突出；(3)腔内结节型：表现为胆囊腔内自腔壁向腔内突起的软组织密度结节或肿块。

胆囊癌-CT诊断要点

胆囊癌-核磁共振(MRI)

淋巴结清扫

胆囊颈部癌

胆囊颈部癌

胆囊癌-辅助治疗

胆囊癌-辅助治疗除了T1N0期，其他获得切除的胆囊癌患者应行以5-FU为根底的联合化疗方案或放疗。发现完整切除的病例接受化疗+放疗后生存率明显提高。对于无法切除的肿瘤患者，假设无黄疸也无远处转移，使用化疗+放疗也是有益的．然而，总的生存率很差。

介入区域性化疗治疗胆囊癌

放疗

胆管癌

胆管癌-概述

胆管癌-病因1.胆管结石：约1/3的胆管癌患者合并胆管结石，而5%～10%的胆管结石患者将会发生胆管癌，说明胆管