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口苦门诊病历书写范文

患者基本信息

姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚育情况：[婚育状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

住址：[详细住址]

联系电话：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

发病节气：[节气]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

口苦[X]月/年，加重[X]天。

现病史

患者自述于[具体时间]无明显诱因下开始出现口苦症状，起初程度较轻，未予以重视及特殊处理。口苦症状持续存在，时轻时重。近[X]天来，口苦症状明显加重，自觉口中苦味浓郁，晨起时尤为显著，严重影响食欲及日常生活。

伴随症状方面，患者感胃脘部胀满不适，进食后胀满感加剧，偶有反酸、嗳气现象。情绪波动时，口苦及胃脘部不适症状均有所加重。睡眠质量欠佳，入睡困难，多梦易醒，每晚睡眠时间约[X]小时。大便干结，[X]日一行，小便黄赤。自发病以来，患者精神状态较差，体力有所下降，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无重大手术及外伤史，无输血史。

个人史

生于本地，久居当地，生活居住环境一般。平时工作较为繁忙，精神压力较大。有吸烟史[X]年，平均每日吸烟[X]支；有饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮酒量约[X]两。饮食不规律，喜食辛辣、油腻食物。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

家族史

家族中无类似口苦症状患者，否认遗传性及传染性疾病家族史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-整体状况：神志清楚，精神萎靡，面色少华。形体适中，自动体位，查体合作。

-头面部：头颅大小正常，五官端正。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观正常，无鼻翼煽动，鼻窦区无压痛。口唇色淡红，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿、出血，伸舌居中，舌质红，苔黄腻，舌边有齿痕。

-颈部：双侧对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。

-胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动均匀，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音正常，约4-5次/分。

-四肢脊柱：四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

-肝功能：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-37U/L），总胆红素20μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素7μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素13μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），谷丙转氨酶轻度升高。

-肾功能：尿素氮5.5mmol/L（参考值2.9-7.5mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿酸320μmol/L（参考值男性150-416μmol/L），均正常。

-血脂：总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.8-5.17mmol/L），甘油三酯2.2mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L（参考值2.07-3.12mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L（参考值0.91-1.55mmol/L），总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇均高于正常。

-血糖：空腹血糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖7.8mmol/L（参考值＜7.8mmol/L），均正常。

-影像学检查

-腹部B超：肝脏大小、形态正常，实质回声均匀，肝内血管纹理清晰。胆囊大小正常，壁稍毛糙，胆汁透声可，未见结石及息肉。胰腺、脾脏大小、形态及回声均正常。双肾大小、形态正常，实质回声均匀，肾盂无分离。

-胃镜检查：食管黏膜光滑，未见溃疡及肿物。贲门开闭正常，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血、水肿，可见散在红斑，黏液湖清亮。胃角、胃窦黏膜充血、水