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口腔病历书写模板范文

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

就诊日期：[具体日期]

主诉：患者自述[具体主诉内容，如右下后牙疼痛3天]。

现病史：患者于[具体时间]开始感觉右下后牙不适，初始疼痛较轻，未予重视。近3天疼痛逐渐加剧，呈阵发性跳痛，夜间疼痛明显，影响睡眠。曾自行服用[具体药物名称及剂量]，疼痛无明显缓解。饮食、冷热刺激均可诱发疼痛，且疼痛向同侧头面部放射。

既往史：患者否认高血压、心脏病、糖尿病等系统性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，无重大手术及外伤史。

个人史：患者有吸烟史，约[X]支/天，[X]年吸烟史；偶尔饮酒。口腔卫生习惯一般，刷牙不规律，每日刷牙约1-2次，未使用牙线等辅助清洁工具。

家族史：家族中无类似口腔疾病遗传史。

二、口腔检查

1.口腔颌面部检查

-面部左右基本对称，无明显肿胀、畸形。双侧颞下颌关节活动正常，无压痛、弹响，开口度约[X]cm，开口型呈“↓”。

-面部皮肤色泽正常，无皮疹、瘢痕，触诊无异常肿物。

2.口腔内检查

-牙齿

-牙列基本整齐，[缺失牙情况，如36、46缺失]，其余牙体存在不同程度的磨耗。

-47牙合面可见一深龋洞，探诊敏感，达牙本质深层，冷热刺激疼痛明显，且刺激去除后疼痛持续一段时间。叩诊（+），松动度（-）。

-其余牙齿未见明显龋坏，但部分牙面有色素沉着，牙石Ⅰ-Ⅱ度。

-牙龈

-牙龈色泽正常，质地坚韧，但47牙龈乳头轻度红肿，探诊易出血，探诊深度约2-3mm。

-牙周

-全口牙周附着基本正常，未见明显牙周袋形成，无牙槽骨吸收等牙周炎表现。

-黏膜

-口腔黏膜色泽正常，无溃疡、疱疹等病变，唇、颊、舌黏膜柔软，活动正常。

-唾液

-唾液分泌量正常，色泽清亮，无异味。

三、辅助检查

1.X线检查

-拍摄47根尖片显示，47牙合面龋洞已近髓腔，根尖周组织未见明显异常，牙槽骨骨质密度正常，牙周膜间隙清晰。

2.牙髓活力测试

-47牙髓活力测试反应敏感，与对照牙相比，疼痛反应强烈且持续时间长，提示牙髓处于炎症状态。

四、诊断

1.47急性牙髓炎

诊断依据：患者有右下后牙疼痛症状，呈阵发性跳痛，夜间痛加剧，疼痛向同侧头面部放射，冷热刺激可诱发疼痛且刺激去除后疼痛持续。47牙合面深龋洞，探诊敏感，达牙本质深层，牙髓活力测试敏感，X线片显示龋洞近髓腔，综合考虑诊断为47急性牙髓炎。

五、鉴别诊断

1.深龋

-深龋患者一般无自发痛，仅有冷热刺激痛，且刺激去除后疼痛立即消失。而该患者有明显的自发痛、夜间痛等症状，且冷热刺激去除后疼痛持续，故可排除深龋。

2.三叉神经痛

-三叉神经痛疼痛发作一般有扳机点，疼痛剧烈，呈电击样、刀割样，持续时间短暂，一般不超过2分钟，且无冷热刺激痛等牙髓炎症表现。该患者疼痛性质为阵发性跳痛，有冷热刺激痛，无扳机点，可与之鉴别。

3.急性根尖周炎

-急性根尖周炎患者有明显的咬合痛，叩诊疼痛剧烈，牙齿有不同程度的松动。而该患者叩诊（+），松动度（-），X线片显示根尖周组织正常，故可排除急性根尖周炎。

六、治疗计划

1.应急处理

-首先对47进行开髓引流，缓解牙髓腔内压力，减轻疼痛。在局部麻醉下，使用牙钻去除龋洞内腐质，打开髓腔，可见有血性渗出物溢出，放置丁香油棉球开放引流。

-给予患者消炎止痛药物，建议口服阿莫西林胶囊0.5g，每日3次；甲硝唑片0.2g，每日3次；布洛芬缓释胶囊0.3g，必要时服用，以控制炎症和缓解疼痛。

2.根管治疗

-待疼痛缓解后，约[X]天后复诊，进行根管治疗。

-复诊时，去除开放引流的棉球，在局部麻醉下拔髓，使用根管器械对根管进行清理、成形，测量根管工作长度，采用热牙胶垂直加压充填法充填根管。

-根管治疗期间，根据患者情况可适当给予抗生素预防感染。

3.修复治疗

-根管治疗完成后，观察[X]周，若无症状，可进行修复治疗。

-考虑47牙体缺损较大，建议采用全冠修复，以恢复牙齿的形态和功能。可选择烤瓷冠或全瓷冠，根据患者的经济情况和美观需求进行选择。

4.口腔卫生指导

-向患者强调口腔卫生的重要性，指导患者正确的刷牙方法，如巴氏刷牙法，每日至少刷牙2次，每次刷牙时间不少于3分钟。

-建议患者使