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产科示范病历范文

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：女

年龄：[年龄]岁

婚姻状况：已婚

职业：[职业]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

二、主诉

停经[X]周，阴道流水[X]小时。

三、现病史

患者平素月经规律，末次月经日期为[具体日期]，预产期为[推算日期]。停经40余天出现恶心、呕吐等早孕反应，持续约1月后自行缓解。孕4月自觉胎动至今，孕期定期产检，唐筛、四维超声等检查均未见明显异常。

于入院前[X]小时，患者无明显诱因出现阴道流水，量较多，色清，无腹痛、阴道流血等不适，遂来我院就诊。门诊以“胎膜早破”收入院。患者自发病以来，精神、饮食尚可，睡眠一般，大小便正常，体重随孕周增加。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

六、月经史

初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经，末次月经日期为[具体日期]。

七、婚育史

25岁结婚，配偶体健。孕[X]产[X]，本次为第[X]次妊娠。既往生育情况：[具体描述既往生育情况，如顺产或剖宫产，胎儿情况等]。

八、家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

九、体格检查

1.生命体征

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部检查

胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4.腹部检查

膨隆，呈孕足月腹型，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。产科检查：宫高[X]cm，腹围[X]cm，胎位[胎位]，胎心142次/分，先露已入盆，跨耻征阴性。

5.四肢及脊柱

脊柱无畸形，四肢活动自如，双下肢无水肿。

6.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

十、产科检查

1.外阴

已婚未产型，阴毛分布正常，外阴皮肤黏膜无破损、溃疡等异常。

2.阴道

通畅，内可见清亮液体，pH试纸变蓝，考虑为羊水。

3.宫颈

宫颈管消失，宫口容指松，质软，居中。

4.骨盆测量

外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径18cm，坐骨结节间径9cm。内测量：对角径12.5cm，坐骨棘间径约10cm，坐骨切迹宽度约3横指。

十一、辅助检查

1.超声检查

胎儿双顶径[X]cm，头围[X]cm，腹围[X]cm，股骨长[X]cm，羊水指数[X]cm，胎盘位于[胎盘位置]，成熟度[成熟度分级]，胎儿生物物理评分8分。

2.血常规

血红蛋白110g/L，红细胞计数3.8×1012/L，白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比25%，血小板计数180×10?/L。

3.凝血功能

凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间32秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间16秒。

4.肝肾功能

谷丙转氨酶20U/L，谷草转氨酶22U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L。

5.血型及抗体筛查

血型为[血型]，抗体筛查阴性。

十二、初步诊断

1.孕[X]周，孕[X]产[X]，头位

2.胎膜早破

十三、诊断依据

1.患者停经[X]周，有阴道流水症状，阴道内可见清亮液体，pH试纸变蓝，符合胎膜早破的诊断。

2.产科检查及超声检查提示胎儿大小与孕周相符，胎位为头位。

十四、鉴别诊断

1.尿失禁

患者无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，且阴道内液体pH试纸变蓝，可与尿失禁相鉴别。

2.阴道炎

阴道炎患者多有阴道分泌物增多、异味、瘙痒等症状，阴道分泌物检查可发现病原体，而该患者主要表现为阴道流水，无阴道炎相关症状，故可鉴别。

十五、诊疗计划

1.一般治疗

嘱患者卧床休息，抬高臀部，保持外阴清洁，避免不必要的阴道检查，密切观察体温、脉搏、血压、宫缩及阴道流液情况。

2.预防感染

给予抗生素预防感染，可选