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肺结核合并糖尿病的护理查房论文

患者王某，男性，65岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰3月，加重伴乏力1周”于2023年5月12日收入呼吸与危重症医学科。患者3月前无明显诱因出现阵发性干咳，夜间加重，未予重视；2周后咳白色黏痰，量约10-20ml/日，伴午后低热（37.5-38.0℃）、盗汗，自服“感冒药”无缓解。1周前咳嗽加剧，痰量增至30-40ml/日，偶带血丝，伴明显乏力、体重下降（3月内减重6kg），遂就诊。既往有2型糖尿病史10年，长期口服二甲双胍0.5gtid，未规律监测血糖；否认高血压、冠心病史；无烟酒嗜好；配偶体健，儿子从事销售工作，家庭支持系统良好。

入院查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高168cm，体重52kg（BMI18.4kg/m2）；神清，慢性病容，皮肤弹性差；双肺呼吸音粗，左上肺可闻及细湿啰音；心率88次/分，律齐；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：血常规示WBC9.2×10?/L，N68%，L25%；空腹血糖（FPG）11.8mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）16.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%；肝肾功能：ALT45U/L（↑），AST38U/L，Scr78μmol/L；痰涂片抗酸杆菌（+），痰培养未出；胸部CT示左上肺斑片状高密度影，内见小空洞，周围见条索状影，考虑继发性肺结核（浸润型）；PPD试验强阳性（硬结直径22mm×25mm）。

入院诊断：1.继发性肺结核（左上肺，涂阳）；2.2型糖尿病（未控制）；3.营养不良（体重指数偏低）。治疗方案：抗结核（2HRZE/4HR，即异烟肼0.3gqd、利福平0.45gqd、吡嗪酰胺1.5gqd、乙胺丁醇0.75gqd）；降糖（停用二甲双胍，改为门冬胰岛素30早16U/晚12U皮下注射+阿卡波糖50mgtid随餐）；护肝（多烯磷脂酰胆碱胶囊456mgtid）；支持治疗（静脉补充复方氨基酸250mlqd）。

护理评估与问题分析

1.生理评估

-呼吸功能：患者咳嗽、咳痰（白色黏痰，偶带血丝），左上肺细湿啰音，胸部CT提示肺组织浸润及空洞形成，存在气道分泌物增多、肺通气/换气功能障碍风险。

-代谢状态：FPG11.8mmol/L，2hPG16.3mmol/L，HbA1c8.9%，提示长期高血糖未控制；BMI18.4，白蛋白32g/L（↓），前白蛋白150mg/L（↓），存在蛋白质-能量营养不良。

-并发症风险：抗结核药（尤其是利福平、吡嗪酰胺）可能加重肝损伤（入院ALT45U/L已轻度升高）；糖尿病患者免疫功能低下，结核易播散；高血糖状态影响结核病灶愈合，且增加大咯血风险（患者痰中带血）。

2.心理社会评估

-患者入院后反复询问“糖尿病和结核哪个更危险？”“会不会传染给家人？”，SAS（焦虑自评量表）评分58分（中度焦虑），主要因疾病知识缺乏、担心预后及家庭负担（儿子需请假陪护）。

-家庭支持：配偶62岁，文化程度初中，能协助生活护理但缺乏疾病管理知识；儿子工作繁忙，每日仅能陪伴2小时，经济来源主要为退休工资（月收入4000元），医疗费用自付部分约30%，存在一定经济压力。

3.主要护理问题

-P1：低效性呼吸型态与肺结核致肺组织炎症、分泌物增多有关。

-P2：营养失调（低于机体需要量）与糖尿病代谢紊乱、结核消耗增加及摄入不足有关。

-P3：潜在并发症低血糖/高血糖、药物性肝损伤、大咯血。

-P4：知识缺乏缺乏肺结核与糖尿病综合管理知识。

-P5：焦虑与疾病复杂、经济压力及预后不确定有关。

护理措施实施

1.呼吸功能管理

-体位与排痰：指导患者取半卧位，利于膈肌下降、增加肺通气量；每日3次进行有效咳嗽训练（深吸气后屏气2秒，用力爆破性咳嗽），配合雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mgbid）湿化气道；责任护士每日2次为患者拍背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内，避开脊柱及肾区，每次5-10分钟），促进痰液排出。

-氧疗护理：患者活动后气促（R22次/分），予低流量吸氧（2L/min），监测指脉氧（SpO?维持95%以上），观察吸氧后呼吸频率、深度变化。

-咯血观察：床头备吸引器、止血药物（垂体后叶素），记录痰中带血频率及量（每日≤10ml为小量咯血）；告知患者若出现喉痒、胸闷、咳嗽加剧等先兆症状，立即取患侧卧位（左上肺病灶）并呼叫护士；避免用力排便（予乳果糖10mlbid预防便秘），防止腹压增高诱发出血。

2.代谢与营养干预

-饮食计划：联合营养科制定个性化方案，总热量按30kcal/kg/d计算（52k