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内科学肝性脑病

肝性脑病概述

病因与发病机制

临床表现与诊断

治疗与护理

肝性脑病概述

01

肝性脑病的定义

肝性脑病（HE）又称肝昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。肝性脑病常是肝硬化终末期的最严重并发症，病死率高。了解肝性脑病的定义，有助于我们准确把握其本质特征，为后续深入学习奠定基础。

肝性脑病的流行病学

发病率

肝性脑病在肝硬化患者中的发病率约为30%～40%

死亡率

一旦发生肝性脑病，其死亡率可高达30%～80%，严重威胁患者生命健康

肝性脑病的危害

生活质量

患者常出现认知、行为等异常，严重影响日常生活

家庭负担

长期治疗和护理给家庭带来经济和精神双重压力

社会资源

消耗大量医疗资源，对社会医疗体系造成一定冲击

病因与发病机制

02

常见病因

肝性脑病的常见病因包括各型肝硬化，特别是肝炎后肝硬化最为常见，也可见于重症肝炎、爆发性肝衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝等。这些病因导致肝脏功能严重受损，进而引发肝性脑病。例如，肝硬化患者肝脏正常结构和功能被破坏，解毒、代谢等功能障碍，容易诱发肝性脑病。

氨中毒学说

氨的产生

肠道是氨产生的主要部位，蛋白质在肠道细菌作用下分解产生氨

氨的代谢

氨在肝脏中通过鸟氨酸循环合成尿素而解毒，当肝脏功能障碍时，氨代谢受阻，血氨升高

神经递质变化

γ-氨基丁酸

含量增多，抑制中枢神经系统

多巴胺

合成减少，影响神经传导

乙酰胆碱

合成减少，导致神经功能紊乱

锰离子蓄积

蓄积部位

主要在基底节等部位蓄积

对神经的影响

干扰神经细胞代谢，影响神经功能

与肝性脑病关系

锰离子蓄积与肝性脑病的发生发展密切相关

临床表现与诊断

03

临床表现分期

肝性脑病临床表现分为四期。一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。

诊断依据

病史

了解患者有无肝病病史，特别是肝硬化等

临床表现

依据上述各期的症状、体征进行判断

辅助检查

血氨测定

血氨升高对诊断有重要参考价值

脑电图检查

可出现特征性改变，辅助诊断

头颅CT或MRI

排除其他脑部疾病

治疗与护理

04

治疗原则

肝性脑病的治疗原则是去除诱因，减少肠内氮源性毒物的生成和吸收，促进体内氨的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱，以及对症治疗。去除诱因如控制感染、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱等至关重要。减少肠内氮源性毒物生成和吸收可采取灌肠、导泻等措施。促进氨代谢可使用降氨药物。纠正氨基酸代谢紊乱可补充支链氨基酸。对症治疗包括处理脑水肿、改善脑功能等。

药物治疗

降氨药物

如谷氨酸钾、谷氨酸钠等，促进氨代谢

支链氨基酸

补充支链氨基酸，纠正氨基酸失衡

饮食护理

蛋白质摄入

限制蛋白质摄入，病情好转后逐渐增加

热量供应

保证足够热量，以碳水化合物为主

维生素补充

补充多种维生素，维持营养均衡

病情观察

意识状态

密切观察患者意识变化，判断病情进展

生命体征

监测体温、脉搏、呼吸、血压，及时发现异常

神经体征

观察有无扑翼样震颤等神经体征变化

预防与展望

05

预防措施

肝性脑病的预防主要是积极治疗肝脏原发疾病，避免诱发因素。如预防感染，避免使用对肝脏有损害的药物，保持大便通畅，避免大量放腹水等。对于肝硬化患者，定期复查肝功能、血氨等指标，以便早期发现异常并及时处理。同时，患者应注意休息，避免劳累，保持良好的心态，这对预防肝性脑病的发生也非常重要。

未来研究方向

发病机制深入研究

进一步探索肝性脑病更精准的发病机制，为治疗提供新靶点

新型治疗方法探索

研发更有效的治疗药物和手段，提高治疗效果

展望

降低死亡率

随着研究深入和治疗方法改进，有望降低肝性脑病死亡