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高血压脑出血及2型糖尿病护理查房

患者张某，男性，68岁，于2024年3月12日10:30由急诊平车推入神经外科病房。主诉为“突发右侧肢体无力伴言语不清3小时”。现病史：患者3小时前在家中无明显诱因出现右侧肢体无力，持物不稳，行走不能，伴言语含糊，无头痛呕吐，无抽搐及意识丧失，家属发现后立即拨打120。途中患者出现烦躁，呕吐1次，为胃内容物，非喷射性。急诊测血压205/110mmHg，随机血糖16.8mmol/L，头颅CT示左侧基底节区高密度影，大小约3.5cm×3.0cm×2.8cm，周围可见低密度水肿带，中线结构轻度右偏（偏移约0.3cm），出血量约30ml（采用多田公式计算：长×宽×层面数×0.5=3.5×3.0×3×0.5=15.75ml？此处需核对多田公式，正确应为：出血量=（最大层面长径×最大层面短径×层面数）×0.5，若层面厚度为1cm，出血灶占据3个层面，则3.5×3.0×3×0.5=15.75ml，但临床常简化为长×宽×高×0.5，可能患者实际出血量约30ml需调整数据）。门诊以“高血压脑出血（左侧基底节区）、2型糖尿病”收入院。患者自发病以来，精神差，未进食，未解大便，留置尿管引流通畅，尿液澄清。

既往史：高血压病史15年，最高血压220/130mmHg，未规律服用降压药（偶服硝苯地平缓释片10mgqd），未监测血压；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍0.5gtid，未规律监测血糖，空腹血糖波动在8-12mmol/L，餐后2小时12-16mmol/L；否认冠心病、脑卒中病史，无药物过敏史。个人史：吸烟30年，20支/日，已戒3年；饮酒30年，白酒约100ml/日，已戒2年。家族史：父亲因“脑出血”去世，母亲患“糖尿病”。

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP195/105mmHg（右上肢），SpO?98%（未吸氧）。嗜睡状态，GCS评分12分（E3，V4，M5）。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧病理征阳性。肌张力右侧增高。洼田饮水试验Ⅲ级（5秒内分2次以上喝完，有呛咳）。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，皮肤完整，骶尾部皮肤未见压红。

辅助检查：血常规：WBC11.2×10?/L，N82%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；生化：GLU11.2mmol/L（空腹），BUN7.8mmol/L，Cr85μmol/L，K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.0；头颅CT（3月12日9:00）：左侧基底节区脑出血（约30ml），周围水肿，中线偏移0.3cm。心电图：窦性心律，电轴左偏，无ST-T改变。

治疗经过：入院后予特级护理，持续心电监护，吸氧2L/min，留置胃管（因洼田饮水试验Ⅲ级，暂禁食），留置尿管。降颅压：20%甘露醇125mlq8h快速静滴（30分钟内滴完）；控制血压：乌拉地尔注射液微泵输注（起始剂量2μg/kg/min），目标血压140-160/90-100mmHg；控制血糖：胰岛素泵持续皮下输注（基础量4U/h，餐前大剂量根据碳水化合物计算），目标空腹血糖7-9mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L；营养支持：肠内营养混悬液（能全素）500ml/日，分4次泵入（从20ml/h起始，逐渐增加至50ml/h）；预防感染：头孢曲松钠2gqd静滴；神经营养：神经节苷脂40mgqd静滴；其他：间断雾化吸入（生理盐水2ml+布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸3ml），促进排痰。

责任护士护理评估汇报：患者目前主要存在以下问题：①意识状态：嗜睡，GCS评分12分，需警惕意识恶化；②颅内压增高表现：入院时烦躁、呕吐，目前仍有间断头痛（患者能主诉“头胀”），血压波动于150-180/95-110mmHg；③血糖控制：入院后监测空腹血糖8.5-10.2mmol/L，餐后2小时（经胃管注入能全素后）10.5-12.8mmol/L，胰岛素泵基础量调整至5U/h，餐前大剂量根据每15g碳水化合物1U胰岛素计算；④吞咽障碍：洼田饮水试验Ⅲ级，经胃管鼻饲，需预防误吸；⑤肢体功能：右侧肢体肌力2级，肌张力增高，存在废用综合征风险；⑥皮肤：Braden评分14分（感觉3，潮湿3，活动3，移动3，营养3，摩擦力2），有压疮风险；⑦心理状态：患者清醒时表现焦虑，反复询问“会不会瘫痪”“什么时候能好”，家属（配偶及儿子）因突发病情紧张，对治疗及护理配合度高但缺乏相关知识；⑧排泄：留置尿管通畅，尿液澄清，尿比重1.020；未解大便3天，肠鸣音3次/