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中国慢性肾脏病患者高血压管理指南

慢性肾脏病（CKD）患者中高血压的高患病率及其对肾脏和心血管系统的双重危害，使其成为CKD管理的核心环节。流行病学数据显示，CKD1-2期患者高血压患病率约60%，CKD3期升至70%-80%，CKD4-5期（包括透析人群）则超过90%。高血压不仅是CKD进展的独立危险因素，更与心力衰竭、心肌梗死、脑卒中及全因死亡风险显著相关。因此，针对CKD患者的高血压管理需结合病理生理机制、分期特点及个体化需求，制定涵盖生活方式干预、药物治疗及并发症处理的综合策略。

一、病理生理机制与诊断要点

CKD患者高血压的发生涉及多系统失衡。首先，肾小球滤过率（eGFR）下降导致肾脏排钠能力减弱，水钠潴留引发血容量扩张，是早期高血压的主要机制；随着肾功能恶化，肾缺血激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），血管紧张素II（AngII）直接收缩血管并促进醛固酮分泌，进一步加重钠水潴留；交感神经过度激活则通过增加心输出量和外周血管阻力参与血压升高，其机制可能与肾脏传入神经信号异常及中枢压力感受器敏感性下降有关；此外，CKD患者普遍存在内皮功能障碍，一氧化氮（NO）生成减少、内皮素-1（ET-1）释放增加，导致血管舒张-收缩失衡；终末期CKD（ESRD）患者因血管钙化、僵硬及尿毒症毒素（如不对称二甲基精氨酸）蓄积，血压调节能力进一步受损。

诊断方面，CKD患者高血压定义为诊室血压≥140/90mmHg，或24小时动态血压（ABPM）平均≥130/80mmHg，或家庭自测血压≥135/85mmHg。需注意CKD患者易出现白大衣高血压（诊室血压高但ABPM正常）或隐匿性高血压（诊室血压正常但ABPM升高），因此推荐ABPM作为评估血压节律（如非杓型、反杓型）的重要手段，尤其适用于诊室血压波动大、合并糖尿病或心血管疾病的患者。血压测量需规范：诊室测量前患者应静坐5分钟，使用大小合适的袖带（气囊长度覆盖上臂2/3，宽度≥臂围40%），重复测量2-3次，间隔1-2分钟，取平均值；ABPM需保证有效读数≥20次（白天）和≥7次（夜间）；家庭自测应在晨起排尿后、服药前及晚饭后、睡前进行，连续7天，取后6天的平均值。

二、血压控制目标与分层管理

CKD患者血压目标需结合蛋白尿水平、糖尿病状态及肾功能分期个体化设定。对于非糖尿病CKD患者，尿蛋白定量1g/24h时，建议血压控制在140/90mmHg；尿蛋白≥1g/24h时，强化控制至130/80mmHg可更有效延缓肾病进展（证据等级A级）。糖尿病CKD患者因微血管病变风险更高，目标血压通常为130/80mmHg，但需避免过度降压（如120/70mmHg）导致的脑、肾灌注不足，尤其是老年或合并颈动脉狭窄者。CKD5期（ESRD）患者血压管理需兼顾透析前后波动：血液透析患者干体重达标后，透析前血压建议140/90mmHg，透析后130/80mmHg；腹膜透析患者因持续超滤，血压目标可参考非透析CKD患者，但需警惕容量不足。

三、生活方式干预：基础与核心

生活方式干预是CKD高血压管理的基石，需贯穿治疗全程。

1.限盐饮食：每日钠摄入应2g（约5g盐），严格限盐可使收缩压降低2-8mmHg，并增强降压药物疗效。需指导患者避免加工食品（如腌制品、火腿、方便面）、酱油（5ml含钠约1g）及含钠添加剂（如碳酸氢钠），可使用香料、柠檬汁替代盐调味。CKD4-5期患者因排钾能力下降，需慎用低钠盐（含氯化钾），避免高钾血症。

2.体重管理：体重指数（BMI）目标18.5-23.9kg/m2，腰围男性90cm、女性85cm。减重5%即可显著改善血压及胰岛素抵抗，推荐通过饮食控制（减少高热量、高糖食物）和规律运动实现。

3.运动干预：建议每周5次、每次30分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车），运动时心率控制在（220-年龄）×60%-70%。避免剧烈运动（如举重），以防血压骤升；透析患者可在透析间期进行低强度运动（如散步），透析当日避免运动。

4.戒烟限酒：吸烟可激活交感神经并损伤血管内皮，需严格戒烟；酒精摄入男性25g/d（约啤酒750ml或葡萄酒250ml）、女性15g/d（约啤酒450ml或葡萄酒150ml），酗酒可导致血压波动及容量负荷增加。

5.钾磷管理：CKD3期起需限制高钾食物（如香蕉、橙子、菠菜、蘑菇），血钾5.0mmol/L时需进一步限制；高磷血症（血磷1.78mmol/L）与血管钙化相关，需限制加工食品、碳酸饮料及含磷添加剂，必要时使用磷结合剂（如司维拉姆）。

四、药物治疗：精准选择与联合策略

药物治疗需基于CKD分期、蛋白尿水平及合并症，优先选择具有肾脏保护作用的药物。

（一）RA