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中国心力衰竭诊断和治疗指南(2025版)解读

心力衰竭（简称心衰）作为心血管疾病发展的终末阶段，其防治始终是全球心血管领域的重点与难点。随着循证医学证据的不断积累、新型治疗手段的涌现以及对疾病机制认识的深化，《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2025版）》（以下简称“2025版指南”）在2018版基础上进行了系统性更新，核心内容聚焦于诊断流程的精准化、分型标准的动态化、治疗策略的优化升级以及全程管理的模式创新，旨在为临床实践提供更具操作性的指导。

一、诊断体系：从“经验导向”到“多维度精准化”

心衰的早期识别与准确诊断是改善预后的关键。2025版指南在保留“症状-体征-辅助检查”传统框架的基础上，重点强化了生物标志物的分层应用、影像学技术的深度整合以及动态评估的重要性。

生物标志物：从“单一阈值”到“动态分层”

利钠肽（BNP/NT-proBNP）仍是心衰诊断的核心生物标志物，但2025版指南对其界值进行了更精细的调整。针对不同人群特点，提出“基础值-动态变化-合并症修正”的三维评估策略：①首次明确80岁以上老年患者的NT-proBNP诊断界值下调至1200pg/mL（原标准为1800pg/mL），基于高龄人群普遍存在的心肌重构和肾功能减退对利钠肽水平的影响；②强调急性心衰患者就诊后3小时内的利钠肽动态变化（下降≥30%）对短期预后的预测价值，优于单次检测结果；③对于合并慢性肾病（CKD，eGFR＜60mL/min）的患者，推荐采用“利钠肽+高敏肌钙蛋白（hs-cTn）”联合检测，hs-cTn升高（超过99th百分位）可弥补CKD患者利钠肽特异性降低的不足，提高诊断准确性。此外，新增可溶性ST2（sST2）和半乳糖凝集素-3（Gal-3）作为辅助标志物，前者反映心肌纤维化程度，后者提示心肌重塑进展，二者联合利钠肽可将诊断的综合灵敏度提升至92%（单用利钠肽为81%）。

影像学：从“结构评估”到“功能与病理的深度解析”

超声心动图仍是一线影像学检查，但2025版指南细化了其评估要点：①左心室射血分数（LVEF）测量需采用双平面Simpson法，且要求至少3个心动周期取平均值，避免因操作者技术差异导致的误差；②新增“左心室应变分析”作为常规项目，纵向应变（GLS）≤-16%被定义为异常，即使LVEF≥50%（HFpEF），GLS异常仍提示存在心肌收缩功能亚临床损害，需早期干预；③对于超声图像质量差或需要评估心肌组织特征的患者，推荐心脏磁共振（CMR）作为二线检查，重点关注心肌水肿（T2mapping）、纤维化（LGE）及脂肪浸润（T1mapping），其中LGE阳性（尤其心内膜下或中层强化）提示心肌瘢痕形成，是心衰进展的独立危险因素。

动态评估：贯穿“急性-慢性-康复”全病程

2025版指南强调心衰诊断并非“一次性”事件，而是需结合病程阶段动态调整。例如，急性心衰患者经治疗后症状缓解但利钠肽仍持续升高（NT-proBNP＞4000pg/mL），需警惕“隐匿性淤血”，需加强利尿剂调整；慢性心衰患者若出现LVEF较基线下降≥10%且＜40%，应重新评估治疗方案并考虑升级器械治疗（如CRT）。

二、分型标准：从“静态LVEF”到“动态表型”

传统基于LVEF的三分法（HFrEF：LVEF＜40%；HFmrEF：40%≤LVEF≤50%；HFpEF：LVEF＞50%）虽简便但未能充分反映心衰的异质性。2025版指南提出“动态表型分型”，核心是结合LVEF变化趋势、利钠肽水平及器官受累情况进行综合分类，具体包括：

1.按LVEF动态变化分型

-改善的射血分数心衰（HFimpEF）：基线LVEF＜40%，经治疗后LVEF≥40%且较基线升高≥10%，此类患者仍需维持原治疗（如ARNI、β受体阻滞剂），因LVEF改善不代表心肌重构逆转；

-恶化的射血分数心衰（HFwEF）：基线LVEF≥40%，随访中LVEF下降≥10%且＜40%，提示病情进展，需加强神经内分泌抑制剂（如增加ARNI剂量）或考虑器械治疗；

-持续射血分数心衰（HFpEF/HFrEF持续型）：LVEF在随访中无显著变化，治疗需聚焦于原发病管理（如控制高血压、治疗糖尿病）。

2.按淤血状态分型

新增“干暖型”（无淤血、灌注正常）、“干冷型”（无淤血、低灌注）、“湿暖型”（淤血、灌注正常）、“湿冷型”（淤血、低灌注）四型，其中“湿冷型”（占急性心衰的25%）死亡率最高（30天死亡率达18%），需紧急血流动力学支持（如IABP或ECMO）。

3.按合并症分型

针对中国心衰患者常见的合并症（如高血压、糖尿病、CKD、房颤），指南提出“合并症主导型”分类，例如：①高血压性心衰（占HFpEF