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一例使用胰岛素泵治疗的糖尿病护理个案

患者张某，女，32岁，已婚，公司职员，因“发现血糖升高5年，反复血糖波动1月”于2023年8月15日收入内分泌科病房。患者5年前体检时查空腹血糖7.8mmol/L，OGTT2小时血糖13.2mmol/L，诊断为2型糖尿病，初始予二甲双胍0.5gtid联合阿卡波糖50mgtid口服，血糖控制可（空腹5-7mmol/L，餐后2小时7-9mmol/L）。近3年因工作压力增大、饮食不规律，自行减少药物剂量，近1月出现多饮、多尿症状加重，自测空腹血糖10-13mmol/L，餐后2小时15-18mmol/L，偶有夜间饥饿感伴手抖，进食后缓解。否认高血压、冠心病病史，无糖尿病家族史，孕2产1，末次分娩于2020年，无妊娠期糖尿病史。平素喜食甜食，每周运动＜3次，每次＜30分钟，吸烟史5年（5支/日），偶饮酒。

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重68kg，BMI25.8kg/m2，腰围88cm。神志清楚，体型偏胖，皮肤黏膜无黄染，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，足背动脉搏动可，病理反射未引出。

辅助检查：空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖17.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%，尿常规：尿糖（+++），尿酮体（-），尿蛋白（-）；肝肾功能：ALT28U/L，AST25U/L，Scr68μmol/L，BUN4.2mmol/L；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，LDL-C3.6mmol/L；胰岛素释放试验（馒头餐）：空腹胰岛素12.5mIU/L（正常5-20），30分钟28.6mIU/L，60分钟35.2mIU/L，120分钟29.8mIU/L，180分钟18.7mIU/L，提示胰岛素分泌高峰延迟；C肽释放试验与胰岛素趋势一致；动态血糖监测（CGM）显示：24小时平均血糖12.3mmol/L，最大血糖波动幅度（LAGE）9.8mmol/L，血糖＞10mmol/L时间占比72%，夜间2-4点血糖最低5.1mmol/L（未达低血糖标准）。

入院诊断：2型糖尿病（血糖控制差）、高脂血症。经科室讨论，考虑患者存在明显的胰岛素分泌高峰延迟，且口服药治疗依从性差、血糖波动大，存在夜间潜在低血糖风险（虽未达2.8mmol/L，但饥饿感提示可能接近临界值），符合《中国胰岛素泵治疗指南（2021版）》中胰岛素泵治疗适应症（需胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者），遂建议启用胰岛素泵治疗。经患者及家属知情同意后，于入院第3天（8月17日）开始实施。

胰岛素泵选择美敦力780G型（具备动态血糖监测与自动调糖功能），胰岛素类型为门冬胰岛素（速效胰岛素类似物）。置泵前护理重点：①评估注射部位皮肤：选择腹部（脐周5cm外，避开瘢痕、硬结），双侧腹部皮肤无红肿、破损，符合置管条件；②培训患者及家属：使用2小时集中授课+操作演练，内容包括泵的基本操作（开/关机、设置基础率、临时基础率、大剂量输注）、耗材更换（导管、储药器）、低血糖识别与处理、皮肤护理要点，通过回示教育确认掌握（如模拟低血糖时能正确输注葡萄糖片，正确安装储药器并排除气泡）；③心理干预：患者对“戴泵”存在顾虑，担心影响外观、工作生活不便，责任护士通过展示同类患者使用案例（如职场女性、运动爱好者使用情况），解释泵的隐蔽性（可别在腰带或放口袋）及灵活性（洗澡时可暂时取下），缓解其焦虑，患者表示“愿意尝试”。

置泵当日（8月17日）操作流程：①清洁腹部皮肤（0.5%碘伏消毒2遍，待干）；②安装储药器：抽取门冬胰岛素300U（1支），排气至针头有胰岛素流出；③连接导管：确认导管无打折，与储药器接口紧密；④设定初始参数：根据患者体重（68kg）、HbA1c（8.9%）、既往用药情况（近1月未规律服药），计算总胰岛素剂量（TDD）=0.5×68=34U（指南推荐未使用过胰岛素的2型糖尿病患者初始剂量0.3-0.5U/kg/d），其中基础量（basalrate,BR）占50%即17U/d，分24段设置（考虑患者夜间2-4点血糖5.1mmol/L，将0:00-6:00基础率设为0.6U/h，6:00-12:00设为0.8U/h，12:00-18:00设为0.7U/h，18:00-24:00设为0.75U/h）；大剂量（bolus）占50%即17U/d，按早中晚3:2:3分配（早餐前6U，午餐前4U，晚餐前7U），另设置10%的应急大剂量（用于餐后血糖偏高时追加）。⑤穿刺置管：使用助针器将软针以45°角刺入皮下（深度约6mm），透明敷贴