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胚胎工程技术实例分析题及答案
患者张某,女,32岁,G0P0,因“未避孕未孕5年”就诊。男方李某,35岁,精液分析提示:精子密度8×10?/mL(正常参考值≥15×10?/mL),前向运动精子(PR)12%(正常≥32%),正常形态率1%(正常≥4%);女方输卵管造影显示双侧输卵管近端梗阻,基础内分泌:FSH7.8mIU/mL(正常3-10),LH4.2mIU/mL,E245pg/mL,AMH2.5ng/mL(正常1.1-4.0),窦卵泡计数(AFC)12个。夫妇双方染色体核型正常,排除其他全身性疾病。临床诊断为“原发性不孕(男方严重少弱畸精子症;女方双侧输卵管梗阻)”,拟采用体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术助孕。
问题1:该夫妇选择IVF-ET的核心医学指征是什么?需排除哪些禁忌症后才能实施?
答案:
核心医学指征包括两方面:①男方因素:男方精液分析提示精子密度、前向运动能力及正常形态率均低于世界卫生组织(WHO)第5版标准,属于严重少弱畸精子症(参考标准:密度<15×10?/mL为少精子症,PR<32%为弱精子症,正常形态<4%为畸精子症),自然受孕或人工授精(IUI)成功概率极低;②女方因素:双侧输卵管近端梗阻,输卵管功能完全丧失,无法实现精卵在输卵管内的自然结合,属于输卵管性不孕的绝对指征(输卵管性不孕占IVF适应症的30%-40%)。
需排除的禁忌症包括:①男女任何一方患生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病;②一方有酗酒、吸毒等严重不良嗜好;③一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期;④女方患严重的全身性疾病(如心功能衰竭、肾功能不全)或精神疾病无法耐受妊娠;⑤夫妇双方或一方存在严重的遗传性疾病(如染色体病、单基因病)且无有效产前诊断方法;⑥女方子宫不具备妊娠功能(如子宫缺如、严重宫腔粘连无法纠正)。经检查,该夫妇无上述禁忌症,符合IVF-ET实施条件。
问题2:临床为女方制定“拮抗剂方案”进行促排卵,该方案的选择依据是什么?请详述具体用药流程及监测指标。
答案:
选择拮抗剂方案的依据:患者32岁,AMH2.5ng/mL(提示卵巢储备中等),AFC12个(正常范围6-15个),结合男方因素需尽快获得可用胚胎,拮抗剂方案具有以下优势:①无需降调节预处理,周期时间短(约10-12天);②减少外源性GnRH激动剂对垂体的过度抑制,降低卵巢过度刺激综合征(OHSS)风险(该患者AMH未显著升高,OHSS风险为中低,但拮抗剂方案仍能进一步降低风险);③适用于卵巢储备正常或轻度低下患者,可获得数量适中的卵母细胞(目标获卵数8-15枚)。
具体用药流程及监测:
①月经周期第2-3天(早卵泡期)开始用药:皮下注射重组人促卵泡激素(rFSH)150IU/d(起始剂量根据年龄、AMH、AFC调整,32岁、AMH2.5时常用150-225IU);
②用药第5天(即周期第7天)开始阴道超声监测卵泡发育及血清激素(E2、LH、P):当主导卵泡直径达12-14mm时(通常在用药第6-7天),加用GnRH拮抗剂(如西曲瑞克0.25mg/d或加尼瑞克0.25mg/d),抑制内源性LH峰过早出现(LH>10mIU/mL可能导致卵泡提前黄素化);
③持续监测至主导卵泡≥18mm的数量≥2个或最大卵泡直径达20mm时,停用rFSH及拮抗剂,注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)5000-10000IU(或重组hCG250μg)扳机,促进卵母细胞最终成熟;
④hCG注射后36小时(±2小时)经阴道超声引导下取卵。
监测指标重点:①卵泡直径:要求至少2个卵泡≥18mm,避免过早或过晚取卵(过早取卵可能导致卵母细胞未成熟,过晚可能黄素化或排卵);②血清E2水平:单个优势卵泡对应E2约300-500pg/mL,该患者获卵12枚时E2峰值约3600-6000pg/mL(若E2>8000pg/mL需警惕OHSS);③LH水平:使用拮抗剂后LH应维持在1-5mIU/mL,避免LH峰提前触发排卵。
问题3:取卵当日获卵12枚,卵母细胞成熟度评估显示MⅡ期卵母细胞10枚(MⅠ期2枚)。结合男方精子情况,为何选择卵胞浆内单精子注射(ICSI)而非常规IVF进行受精?ICSI操作的关键步骤及注意事项有哪些?
答案:
选择ICSI的核心原因是男方精子质量严重异常:①精子密度仅8×10?/mL(常规IVF要求精子密度≥20×10?/mL,PR≥32%);②PR仅12%,前向运动能力不足,无法自主穿透卵母细胞透明带;③正常形态率1%(常规IVF要求正常形态≥4%),高比例的畸形精子可能导致顶体功能异常,无法完成顶体反应。若采用常规IVF(将精子与卵母细胞共培养),精子无法有
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