心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略.pptVIP

抗凝常见并发症及处理策略--出血一般性出血：皮下出血、肉眼血尿、月经量过多、鼻衄、眼结膜下出血等严重性出血：导致患者住院、输血或死亡两种。颅内出血的危险因素有：(1)抗凝强度过高，抗凝过度导致颅内出血的风险远远大于抗凝不足所致栓塞的风险；(2)合并使用抗血小板药物（如阿司匹林）；(3)抗凝治疗早期（特别是术后最初3个月内）；(4)机体内环境发生改变，代谢等影响。第30页，共46页，星期日，2025年，2月5日抗凝常见并发症及处理策略--出血 策略：(1)减量或停用华法林(2)口服维生素K3(3)肌注或静脉注射维生素K1(4)使用新鲜冻干血浆或凝血酶原复合物等方法。第31页，共46页，星期日，2025年，2月5日抗凝常见并发症及处理策略--出血(1)轻度出血，如皮肤淤斑、牙跟出血，可根据凝血酶原时间及活动度的测定结果减少华法林用量(减少1/4或1/3)，将INR维持在目标低值。(2)明显出血，如鼻出血，血尿，可停用华法林1~2天，同时立即到医院测定凝血酶原时间及活动度，逐渐调整。对于PT/INR值过高（PT50秒，INR4.0），可根据情况口服维生素K3或静脉注射维生素K110~20mg，而后再重新抗凝。。第32页，共46页，星期日，2025年，2月5日抗凝常见并发症及处理策略--出血(3)严重出血，如咯血、呕血、颅内出血，应立即停用华法林，同时根据情况口服或静脉注射维生素K，待出血停止后观察1~2天，再根据凝血功能检查结果决定抗凝方案。对伴有症状的严重出血患者，可使用新鲜冻干血浆或凝血酶原复合物。(4)危重患者出现贫血，应使用全血、新鲜血浆或凝血因子，以增强凝血功能。(5)正常女性在月经期，经量不多，抗凝药不变；如月经量轻度增多，可减少华法林用量；如出血量很多，可静注维生素K止血；如月经失调，持续不断，应服用调经药物；极少数大量出血者，需作子宫切除。第33页，共46页，星期日，2025年，2月5日2001年美国胸科医师学会出血或者有潜在出血危险抗凝治疗的指南 1)当INR超出治疗范围但是小于5，患者没有出现临床重要部位出血或进行手术而需要快速逆转INR时，华法林可以减量，或者停用。在INR接近期望范围时再以较小的剂量重新给予 2)如果INR在5到9之间，患者没有出血，也没有导致出血的危险因素，可以停用华法林1～2天，当INR降至治疗范围时再以较小的剂量重新给予。对于出血危险性较高的患者给予口服维生素K1（1～2.5mg）并停用华法林。 3)急诊手术或者拔牙需要快速逆转INR并期望INR在24小时内下降时，可以给予口服维生素K12～5mg，如果INR在24小时后仍然较高，可额外再给1～2mg维生素K1。 第34页，共46页，星期日，2025年，2月5日2001年美国胸科医师学会出血或者有潜在出血危险抗凝治疗的指南 4)如果INR大于9，但是不伴有临床重要部位出血，应该给予口服维生素K13~5mg并期望INR在24~48小时内下降，密切监测INR如果有必要可重复给予口服维生素K1。 5)如果因为严重的出血或华法林过量（INR20）而需要快速逆转抗凝，应该静脉缓慢注射10mg维生素K1，并依据情况紧急程度补充新鲜血浆或凝血酶原复合浓缩剂。必要时可每12小时给一次额外剂量的维生素K1。6)如果发生威胁生命的出血或者华法林严重过量，凝血酶原复合浓缩剂替代治疗是必要的，静脉缓慢注射10mg维生素K1作补充治疗，根据INR可重复使用。给予大剂量的维生素K1后如果要重新应用华法林，应该给予肝素直到维生素K1的作用被反转而且患者恢复华法林敏感性。第35页，共46页，星期日，2025年，2月5日抗凝常见并发症及处理策略--栓塞与栓塞发生的有关因素为：(1)抗凝强度：抗凝强度不足易导致栓塞发生。(2)瓣膜类型：术后10年栓塞率国产侧倾碟瓣为2.6%病人年，St.Jude瓣为2.0%病人年，Carbomedics瓣为2.2%病人年(3)心瓣膜置换的部位：主动脉瓣置换术后栓塞率最低，；二尖瓣置换约为前者的2倍；双瓣膜置换术栓塞率与二尖瓣置换相似或更高。(4)其他：如心房颤动、巨大左心房及左心功能不全等均是栓塞发生的危险因素。第36页，共46页，星期日，2025年，2月5日第1页，共46页，星期日，2025年，2月5日心脏瓣膜置换术后为什么需要抗凝由于置入的人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，容易激活凝血机制而导致血栓形成，影响人工瓣膜的功能，严重者甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死。如果血栓脱落还可造成血管栓塞(脑栓塞、下肢动脉栓塞等)，对人