慢性病管理培训讲义 (2).pptVIP

第1页，共35页，星期日，2025年，2月5日什么是慢性病慢性病”全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。第2页，共35页，星期日，2025年，2月5日慢性病指哪些疾病慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。第3页，共35页，星期日，2025年，2月5日慢性病有哪些危害慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极其昂贵，增加了社会和家庭的经济负担。第4页，共35页，星期日，2025年，2月5日慢性病有哪些危险因素◆遗传因素：与遗传基因变异有关。◆环境因素：年龄、体重超重与肥胖、长期过量饮食、运动量不足、营养失衡、吸烟与饮酒、病毒感染、自身免疫、化学毒物接触等因素。◆精神因素：精神紧张、情绪激动及各种应激状态第5页，共35页，星期日，2025年，2月5日慢性病的管理第6页，共35页，星期日，2025年，2月5日一、高血压病服务管理

二、2型糖尿病服务管理第7页，共35页，星期日，2025年，2月5日一、高血压病服务管理主要服务内容及要求（一）高血压分级（二）高血压患者筛查（三）随访评估（四）分类干预（五）健康体检第8页，共35页，星期日，2025年，2月5日（一）高血压分级血压类别收缩压mmHg舒张压mmHg理想血压﹤120﹤80正常血压﹤130﹤85正常高值130～13985～89高血压Ⅰ级140～15990～99高血压Ⅱ级160～179100～109高血压Ⅲ级≥180≥110单纯收缩期高血压≥140﹤90第9页，共35页，星期日，2025年，2月5日（二）高血压患者筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在“第一次”到乡镇卫生院（分院）、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。第10页，共35页，星期日，2025年，2月5日3.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为“高血压”。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。第11页，共35页，星期日，2025年，2月5日（三）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次以上面对面的随访，并详实填写随访服务表。每年提供随访服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。第12页，共35页，星期日，2025年，2月5日第13页，共35页，星期日，2025年，2月5日第14页，共35页，星期日，2025年，2月5日第15页，共35页，星期日，2025年，2月5日慢病的定期监测高血压的分级管理；一级，三个月随访一次。二级，两个月随访一次。三级，一个月随访一次。?教会患者自测血压，作好血压的监测?，预防并发症的发生和发展。第16页，共35页，星期日，2025年，2月5日（四）分类干预1、对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。2、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。第17页，共35页，星期日，2025年，2月5日3、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4、对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。第18页，共35页，星期日，2025年，2月5日（五）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。注：体检和随访服务若为同一日，表中记录的数据必须保持一致性。第19