内镜黏膜下剥离术内镜黏膜切除术标本常规制片专家共识.docxVIP

内镜黏膜下剥离术内镜黏膜切除术标本常规制片专家共识

摘要

内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）/内镜黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR）作为内镜下治疗消化道早期癌的微创手术，其技术日趋发展成熟，多项国际指南和共识均推荐ESD/EMR作为消化道早期癌及其前驱病变的首选治疗方式，ESD/EMR标本的诊断结果影响后续治疗方式的选择，因此ESD/EMR的病理学评估相对于传统外科手术标本应更为严格及精准。在取材制片的过程中存在诸多因素影响ESD/EMR标本病理诊断的准确性。本共识规范了ESD/EMR标本处理以及常规制片的方法，旨在提高病理诊断的准确性，为临床进一步诊疗提供可靠、合理的病理依据。

正文

内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）和内镜黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR）是消化道早期肿瘤治疗的重要方法。由于ESD/EMR不进行淋巴结清扫且切除深度仅限于黏膜下层，对于一些有淋巴结转移风险的消化道早期肿瘤患者，ESD/EMR病理学评估后可能需进一步治疗，因此ESD/EMR的病理学评估相对于外科手术标本应更为严格和精准。ESD/EMR病理学评估包括标本水平及垂直切缘状态、组织学类型、浸润深度、是否浸润淋巴管和血管、肿瘤生长方式、溃疡瘢痕的形成、肿瘤芽等信息。其中切缘的评估是为了判断肿瘤是否完全切除；组织学类型、浸润淋巴管和血管、浸润深度、溃疡瘢痕、肿瘤生长方式、肿瘤芽等评估是为了推测淋巴结转移风险。而标本处理、制片过程的规范化及标准化影响病理评估结果的准确性。

标本的伸展固定主要由临床医师完成，标本的拍照、取材、脱水、包埋、切片、染色是由病理医师和病理技师共同完成。

一、标本伸展固定

由于黏膜存在张力，放入固定液中容易收缩，为了保持ESD/EMR标本的平整性和完整性，真实还原病变离体前的状态和相对位置，避免黏膜肌层回缩、黏膜水平切缘内卷。内镜医师在组织离体后，把整块黏膜标本平展，黏膜面向上，用直径较小、在液体中不易生锈的细针在标本边缘非肿瘤的黏膜上，将整个黏膜固定于固定板上，确保边缘黏膜上皮和黏膜肌同时被细针垂直穿过。有以下注意事项：（1）当病变距离切缘很近或黏膜边缘回缩明显时，需在剥离面侧滴加解痉药物，再展平标本；（2）细针须与切缘保持适当的距离，不能钉在切缘处的黏膜上，以避免拔针过程中对切缘的损坏；（3）细针不能钉在病变黏膜上，避免拔针后病变组织缺损；（4）病变距切缘很近或可疑切缘阳性处，不要在此处钉入细针，防止拔细针的撕扯，造成切缘假阳性（图1）。标本伸展固定后临床医师须在标本周围标记其在体内的相对位置，如口侧、肛侧、前壁、后壁等。

图1病变距切缘很近或可疑切缘阳性处（↑），不钉细针，防止拔细针的撕扯，造成切缘假阳性图2取材刀未切断（显示刀痕）的图片可以当作复原图使用，在其刀痕处进行病变标记（实线的组织面是显微镜下观察的切片组织面，虚线的组织面是蜡块包埋面的反面）图3A食管内镜黏膜下剥离术（ESD）标本碘染色前图3B食管ESD标本碘染色后，棕色着色部分为正常食管黏膜，未着色部分为病变黏膜图4扁平病变的取材方式分为病变距离某点切缘较近（4A）和病变距四周切缘有一定距离（4B）两种情况，病变距离某点切缘较近时，首先确定病变距切缘最近处的切线，垂直于切线，间隔2~3mm全部取材；病变距四周切缘有一定距离时，不需要寻找切线，直接间隔2~3mm显示刀痕拍照后全部取材图5在标本的一侧用鲜艳的标记染色液进行标记图6A宽蒂（直径2mm）的息肉标本，距蒂中心错开1mm处垂直于蒂部切缘，间隔2mm将息肉标本全部取材图6B窄蒂（直径≤2mm）的息肉标本，垂直于蒂部切缘，间隔2mm将息肉标本全部取材，使蒂部作为一个单独的蜡块图6C无蒂息肉，以切缘基底部为中心，间隔2mm向左、右将息肉标本全部取材图6D镜像包埋，带蒂息肉组织切开后，均包埋切开面

标本伸展固定后黏膜面朝下浸泡于中性缓冲甲醛固定液。若固定板为泡沫板，须于泡沫板上放置纱布，确保整个组织完全浸没于固定液。室温下固定时间6~48h为宜。明显带蒂的标本不需要伸展固定，直接放入固定液；亚蒂或无蒂的标本，应使用切缘标记液（如墨汁等）对离断面进行染色标记后再放入固定液。

在病理申请单上应注明标本大小、肿瘤大小、肿瘤的肉眼分型；有蒂病变需注明蒂部的长短。

注：分块切除标本的伸展固定最好由进行ESD/EMR的内镜医师或内镜医师的助手完成，因为他们更清楚黏膜之间的关系及其在体内的位置。

二、标本拍照、取材

标本拍照对于制作复原图十分重要。需对拔钉前后、取材刀未切断（显示刀痕）的标本分别进行拍照。取材刀未