病历书写临床思维及各种记录.pptVIP

临床思维步骤从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出1—2个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。第30页，共71页，星期日，2025年，2月5日临床诊断思维的基本原则1实事求是原则2简化思维程序原则3“一元化”原则4用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则5首先考虑可治性疾病的原则6首先考虑器质性疾病的原则第31页，共71页，星期日，2025年，2月5日临床误诊原因1病史资料不完整、准确2观察不细致3检验结果有误差3先入为主，主观臆断4医学知识不足，缺乏临床经验5症状、体征不明显6伪病第32页，共71页，星期日，2025年，2月5日临床综合诊断有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。第33页，共71页，星期日，2025年，2月5日病例书写中的各种记录及要求第34页，共71页，星期日，2025年，2月5日入院记录再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第35页，共71页，星期日，2025年，2月5日入院记录入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等第36页，共71页，星期日，2025年，2月5日入院记录入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等第37页，共71页，星期日，2025年，2月5日病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：1患者的病情变化情况。2重要的辅助检查结果及临床意义。3上级医师查房意见。4会诊意见。5医师分析讨论意见。6采取的诊疗措施及效果。7医嘱更改及理由。8医患沟通情况。9向患者及其近亲属告知的重要事项。第38页，共71页，星期日，2025年，2月5日病程记录的要求及内容首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。第39页，共71页，星期日，2025年，2月5日日常病程记录日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。第40页，共71页，星期日，2025年，2月5日上级（三级）医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。第41页，共71页，星期日，2025年，2月5日上级（三级）医师查房记录主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。要有补充。科主任或具有副主任医师以上专业