慢性肾衰竭时的药物调整.pptVIP

20040413*确定维持剂量根据Ccr粗略估计根据血清肌酐根据肾小球滤过率和肾脏排泄率根据半衰期根据教科书、杂志、厂商推荐第31页，共56页，星期日，2025年，2月5日*根据肾功能粗略估计用药量肾功能CcrScrUrea40～601777.110～40177～8847.1～21.41088421.4用药量75～100%50～75%25～50%第32页，共56页，星期日，2025年，2月5日*根据血肌酐调整药物剂量假设前提药物全部经肾脏排泄药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性延长给药间期正常给药间期×血肌酐（mg/dL）减少每次剂量正常剂量÷血肌酐（mg/dL）第33页，共56页，星期日，2025年，2月5日*根据肾小球滤过率和肾排泄率-1假设前提药物经肾脏排泄的百分数（fe）不变药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性肾脏病对药物代谢没有影响药物的总体清除率和GFR成正比首先计算药物调整因子Q第34页，共56页，星期日，2025年，2月5日*根据肾小球滤过率和肾排泄率-2每次剂量不变，延长用药间隔用药间隔=正常间隔÷Q用药间隔不变，减少每次剂量每次剂量=正常剂量?Q同时改变用药间隔和用药剂量每次剂量=(正常剂量?Q?选定间隔)/正常间隔第35页，共56页，星期日，2025年，2月5日*根据半衰期调整药物剂量假设前提药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄延长给药间隔，每次剂量不变给药间隔=正常间隔?(T1/2肾衰/T1/2正常)减少每次剂量，给药间隔不变每次剂量=正常剂量?(T1/2正常/T1/2肾衰)同时改变每次剂量和给药间隔每次剂量=正常剂量?(T1/2正常/T1/2肾衰)?(选定间隔/正常间隔)第36页，共56页，星期日，2025年，2月5日*血液透析对药物的清除药物清除量=机体清除量+透析清除量影响透析清除量的因素药物及其代谢产物的分子量：500可自由通过透析膜药物及其代谢产物的蛋白结合率：90%者透析清除率低药物分布容积：分布容积大者透析清除率低对于非蛋白结合的药物透析清除率=尿素清除率?60÷药物分子量第37页，共56页，星期日，2025年，2月5日*血液透析病人药物剂量调整方法血液透析病人，其肾脏几乎不能排泄或代谢药物；但一次透析又能排除非蛋白结合的小分子药物。因此，应当参考书籍、杂志、临床实践指南、厂商资料等，决定透析病人药物剂量调整方法、决定透析后是否需要补充。第38页，共56页，星期日，2025年，2月5日*参考教科书、杂志和厂商推荐可参考的书目《Drugdosinginadult》《Druginformation》《theKidney》《Dialysisandtransplantation》临床医生数据库杂志、临床实践指南厂商推荐第39页，共56页，星期日，2025年，2月5日*药物剂量的影响因素很多上述公式的使用受严格的条件限制照搬将导致严重后果书本上总结的也是某药物的一般规律临床病人复杂多样，必须个体化考虑药物-药物相互作用药物-食物相互作用第40页，共56页，星期日，2025年，2月5日慢性肾衰竭时的药物调整*第1页，共56页，星期日，2025年，2月5日*病例-1林某某，男，53岁。患者半年前慢性肾功能不全，尿毒症期开始血透治疗，3次/周，4小时/次。2月前发热37.2~38.60C，咳嗽、咳痰、咯血，予青霉素及氧氟沙星抗炎2周，无效，停药。1月前试验性抗痨治疗：雷米封0.3Qd；利福平0.45Qd；乙胺丁醇0.75Qd。半月前出现幻视幻听，语言不清，伴四肢不自主震颤。12天前停用抗结核药物，继续血透治疗，精神症状稍减轻。第2页，共56页，星期日，2025年，2月5日*病例-1T36.4℃，BP180/85mmHg，慢性病容，轻度贫血貌，表情木纳，双手及双下肢轻微震颤，双瞳孔等大等园，对光、调节反射灵敏。颈无抵抗，双肺叩清，呼吸音清晰，未闻干湿罗音。心界不大，HR76次／分，率齐，未闻心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。神经生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查：Hb96g/L，WBC4.4×109/L(分叶69%，淋巴26%，嗜酸2%，单核3%)，PLT240×109/L；尿pro25mg/dl,尿