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颅内曲霉菌病诊治中国专家共识

摘要

颅内曲霉菌病又称中枢神经系统曲霉菌病，是曲霉菌感染引起的一种少见而病死率高的疾病。近年来，随着激素、免疫抑制剂及广谱抗生素的广泛应用，其发病率逐年上升。但是，国内外尚无针对性的指南或共识。为规范颅内曲霉菌病的诊治流程，经专家组反复讨论，制订了本共识。本共识从流行病学、感染途径、病理生理、临床表现、辅助检查、诊断及治疗等方面总结了该病的特点，供临床医生参考。

颅内曲霉菌病（intracranialaspergillosis，ICA），又称中枢神经系统曲霉菌病，是一种由曲霉菌侵袭感染脑实质、脑膜（硬脑膜为主）、脑血管及海绵窦等颅底结构引起的侵袭性真菌病（invasivefungaldisease，IFD）。ICA由Oppe首次报道于1897年，该病临床少见，但随着激素、免疫抑制剂及广谱抗生素的广泛应用，其发病率逐年上升［1］。ICA的临床及影像学表现缺乏特异性，核心症状异质性大，诊断及鉴别诊断困难［2］。为规范该病的诊治，结合国内外对该病的研究进展，特此撰写《颅内曲霉菌病诊治中国专家共识》。

流行病学

ICA占颅内真菌感染的5%~10%，占侵袭性曲霉菌感染的14%~42%［3,4,5］。在接受骨髓移植或造血干细胞移植患者中，ICA的发病率为0.76%［6］。在接受实体器官移植的患者中，ICA的发病率为0.2%［7］。烟曲霉是引起ICA最常见的病原体，其次为黄曲霉和土曲霉。ICA更易累及男性，男女比例为2.25∶1［8］。

感染途径及危险因素

曲霉菌在自然界中广泛存在，是一种机会致病菌。其分生孢子可经呼吸道进入人体，定植于肺部、鼻窦等空腔内。当机体免疫力降低时，曲霉菌在组织、器官或血液中生长、繁殖，导致炎性反应及组织损伤，可经两种途径即局部浸润及血行播散侵入颅内导致ICA。据报道，18.0%~66.7%的患者由鼻窦、中耳及乳突中的曲霉菌感染浸润引起（窦源性ICA），部分与开放性颅脑外伤及颅脑手术有关；33.3%~82.0%的患者无鼻窦、中耳及乳突受累（非窦源性ICA）［8,9］。在非窦源性ICA中，肺部是最常见的感染原发灶，约半数患者可在肺穿刺活组织检查（活检）中发现曲霉菌［8］。

ICA多发生于肿瘤、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、长期服用糖皮质激素或免疫抑制剂等具有免疫抑制背景的患者中。此外，该病亦可累及无免疫抑制背景人群，糖代谢异常可能是这类人群发生ICA的危险因素［10,11］。在国人中，43.59%的ICA发生于无免疫抑制背景人群，高于国外研究的23.6%［8，12］。其原因可能与我国AIDS发病率低、糖尿病重视不足及药物应用不当有关。非窦源性ICA患者多具有免疫抑制背景，而在窦源性ICA中，超过半数患者无免疫抑制背景［13,14］。

病理生理

ICA可累及脑血管、脑实质、脑膜（硬脑膜为主）及颅底结构，导致坏死、化脓及慢性肉芽肿。曲霉菌侵及脑血管后，既可因菌丝填充或炎性反应导致脑梗死，又可因曲霉菌性动脉瘤破裂导致脑出血或蛛网膜下腔出血［15,16］。进入脑实质的曲霉菌可引起脑脓肿及慢性肉芽肿，好发部位为灰白质交界处［17］。经鼻窦浸润进入颅内的曲霉菌可引起颅底骨质破坏、眶尖-眶后-海绵窦内肉芽肿、硬脑膜肥厚、硬膜下或大脑镰脓肿等［18］。

临床表现

任何年龄均可发病，男性高发年龄为41~50岁，女性高发年龄为21~30岁［8］。该病多呈急性或亚急性起病，进行性加重，临床表现多样且缺乏特异性。此外，亦有患者隐匿起病，缓慢进展，病程长达数年至数十年［11，19］。

一、窦源性ICA窦源性ICA可导致眶尖综合征、眶后综合征及海绵窦综合征，头痛及脑神经麻痹是其核心症状，而发热并不常见。据报道，40.0%~66.7%的患者在病程中可出现头痛，另有约30%的患者可出现眼球突出及眶周疼痛［18，20］。在脑神经中，视神经最常受累（57.4%），其次为支配眼球运动的神经（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经，54.4%）［13］。此外，部分患者还可出现三叉神经（第Ⅴ1、Ⅴ2脑神经）麻痹及Horner综合征。当疾病进展影响海绵窦静脉回流时可出现颅高压症状，并可导致意识障碍。当曲霉菌累及颈内动脉或突破硬脑膜引起脑实质病变时，亦可出现偏瘫、感觉障碍等局灶性神经功能缺损症状，但较少见。

二、非窦源性ICA在非窦源性ICA中，约60%患者可出现发热，其原因可能与曲霉菌血行播散有关［21］。此外，局灶性神经功能缺损在非窦源性ICA病程早期即可出现，运动、感觉及小脑症状相对常见，其他症状与病灶功能定位相关。据报道，21%~41%的患者在病程中可出现偏瘫，18%~35%的患者可出现痫性发作，35%~64%的患者可出现意识障碍及精神异常［4，17］。当疾病进展导致颅内压升高时，部分患者亦可出现头痛、呕吐、脑神经麻痹等症状。

辅助检