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感染性休克护理查房

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重要内容

病史简介

重要治疗

阳性资料

护理要点

护理措施

基本资料

6月7日

患者呼吸困难、胸闷不适，呼吸衰竭，请我科会诊后转入我科治疗

6月7日

18时10

6月7日22时40分

检查科报危机值：bnp:10273pg/ml

考虑感染性休克致心肌缺血缺氧所致

6月11日

胸部ct检查：右侧胸腔积液，；引流液为草黄色透明液体，引出液体量≤600ml

6月12日

患者于6月11日试脱机成功后拔出气管导管，生命征平稳；23：40患者出现喘息气促，呼吸困难，咳嗽咳痰无力，全身湿冷缺氧状，再次气管插管。

6月17日

患者吸痰无呛咳，多次尝试脱机拔管任然困难，患者B：超提醒心功能尚可，多考虑患者拔管困难与肺部疾病所致。

病史简介

患者病情危重，随时也许出现心跳骤停，立即予心肺复苏，简易呼吸球囊辅助呼吸急救治疗。气管插管辅助通气。

现病史

入科昏迷状，双侧PU左=右=5cm，反射迟钝，T：35.4℃P：118次/分R：6次/分BP：119/58mmHgSpo2:68%全身湿冷发绀，胸廓呈桶状胸，双肺呼吸音弱，可闻及大量干湿啰音，左肺为甚。心率：118次/分，房颤律，心音强弱不等，脉搏短促。予气管插管辅助通气，v+simv模式，留置尿管，监测中心静脉压；暂禁食，胃肠减压；完善有关检查，动态监测动脉血气分析；“去甲肾上腺抗休克，参附·环磷营养心肌改善循环，氨茶碱解除支气管痉挛，甲泼尼龙平喘减少肺部渗出，奥美拉唑抑酸护胃，瑞分咪达镇静镇痛，舒普森抗感染治疗。

入室血气：PH值7.281二氧化碳分压：75mmhg;氧分压：56.6mmhg；原则剩余碱：8.5mmol/l，实际剩余碱：5.4mmol/l,钾：3.8mmol/l,乳酸：1.8mmol/l。

既往史

2型糖尿病

高血压3级，极高危组，4年

胆囊切除史

颅脑外伤史

青霉素、安乃近、去痛片过敏

入科诊断

感染性休克；

呼吸衰竭（2型）；

2型糖尿病；

慢阻肺并肺部感染；

胸腔积液；

颅脑外伤恢复期；

高血压三级，极高危组；

代谢性酸中毒；

胆囊摘除术后；

帕金森综合症待诊；

重要治疗

呼吸机行呼吸支持

维持循环稳定

监控血糖

右侧胸腔穿刺引流

镇静镇痛

根据药敏选择抗生素

营养支持

阳性资料

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妥善固定插管；痰液有效引流；机械通气护理。

气道护理

护理措施：遵医嘱予以去甲肾泵入，维持血压110/70mmhg；监测乳酸变化；监测cvp;tid,监测尿量及24小时出入量

维持组织有效灌注

患者躁动，遵医嘱给咪达唑仑微量泵入；每2小时监测镇静评分，根据镇静效果调整用量；

镇静护理

遵医嘱每日三次；观测患者有无出汗心慌等低血糖症状及早发现及时处理；二甲双瓜bid鼻饲管注入；

血糖监测

保持管路畅通，周围皮肤观测，每班交接置管刻度，观测引流液体。

右侧胸腔引流管的维护

肠内营养液鼻饲管注食；蛋白粉注食；

营养支持

护理要点

气道护理

胶布加牙垫固定气管插管，每班交接插管刻度；

q4小时监测气囊压力；

固定带二次固定插管，松紧可插入两指头，保护颈部皮肤；

约束带约束患者双腕部，调整体位时查看局部皮肤及松紧度

妥善固定插管

气道护理

听诊肺部，q2小时翻身拍背；

按需吸痰，吸痰时观测病人吸痰时的氧喝耐受状况，痰液的颜色及性状

观测呼吸机运转与否正常，人机与否同步

做好口腔护理，每天三次，吸痰时无菌操作，管道污染及时更换

患者痰液黏稠，加大气道湿化

妥善固定呼吸机管路，留合适长度（可供患者头部转动）；

监测血气指数

痰液的有效引流

机械通气护理

评价：未发生意外拔管，人机同步；

不停开呼吸机吸痰时spo2:93%,吸出痰液较粘稠，湿化满意

护理问题

电解质紊乱：低钾，低钙

营养失调：低蛋白血症

皮肤有破损的危险：卧床不起

并发症防止：继发感染（CRBSI,VAP,CAUTI）

电解质紊乱（低钾，低钙）

测血气钾：3.3mmol/l，钙：0.95mmol/l,遵医嘱补钾，补钾时注意监测每小时尿量

观测低钾低临床体现：心电图的变化，有无腹胀，有无肌无力，腱反射减弱或消失等体现；

观测低钙的临床体现：四肢麻木，手