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耻骨骨折病历书写范文

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]民族：[民族]籍贯：[籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

外伤致耻骨区疼痛、活动受限[X]小时。

现病史

患者于[具体时间]因不慎摔倒，臀部着地，当即感耻骨区剧烈疼痛，呈持续性锐痛，活动下肢及翻身时疼痛明显加剧，无法自行站立及行走。伤后无昏迷、呕吐，无腹痛、腹胀，无血尿、血便等不适。由家属急送我院急诊就诊，行骨盆X线检查提示：耻骨骨折。为进一步治疗，急诊以“耻骨骨折”收入我科。自受伤以来，患者精神紧张，未进食，未解大小便，睡眠差。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤及输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，生活规律。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子[X]女，均体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。骨盆挤压分离试验阳性，耻骨联合处压痛明显，可触及骨擦感，双下肢无明显肿胀，肌力、肌张力正常，双侧足背动脉搏动良好，感觉、运动及血运正常。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

骨盆外观无明显畸形，耻骨联合处有明显压痛，骨盆挤压分离试验阳性，可触及骨擦感。双侧髋关节活动因疼痛受限，双下肢肌力、肌张力正常，双侧足背动脉搏动良好，皮肤感觉正常，各关节活动可，肢体末梢血运正常。

辅助检查

-骨盆X线片（本院急诊）：耻骨上下支骨折，骨折端对位对线尚可。

-骨盆CT平扫+三维重建（本院急诊）：耻骨上下支骨折，可见骨折线，断端无明显移位，周围软组织肿胀。

初步诊断

耻骨骨折

诊断依据

1.病史：有明确的外伤史，摔倒后臀部着地致耻骨区疼痛、活动受限。

2.体格检查：骨盆挤压分离试验阳性，耻骨联合处压痛明显，可触及骨擦感。

3.辅助检查：骨盆X线及CT检查提示耻骨上下支骨折。

鉴别诊断

1.骨盆其他部位骨折：如髋臼骨折、髂骨骨折等，临床表现也可出现骨盆疼痛、活动受限，但通过详细的体格检查及影像学检查（X线、CT等）可明确骨折部位，本患者影像学检查提示为耻骨骨折，故可与之鉴别。

2.髋关节疾病：如髋关节脱位、股骨头骨折等，也会出现髋部疼痛、活动障碍，但髋关节疾病多有特殊的受伤机制及典型的体征，髋关节脱位有弹性固定、肢体畸形等表现，股骨头骨折通过X线及CT可发现股骨头的骨折征象，而本患者主要病变在耻骨，故可鉴别。

3.软组织损伤：单纯的骨盆周围软组织损伤也会有疼痛，但一般无骨擦感，骨盆挤压分离试验多为阴性，且影像学检查无骨折表现，本患者有明显的骨折线，故可排除。

诊疗计划

1.一般治疗

-卧床休息，避免坐起、站立及行走，减少骨折端的移位风险。

-给予心理护理，安慰患者，缓解其紧张情绪，使其积极配合治疗。

-饮食上给予高蛋白、高维生素、富含钙的食物，促进骨折愈合。

2.药物治疗

-止痛：给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次，以缓解疼痛症状。

-消肿：给予甘露醇注射液125ml，静脉滴注，每日2次，连用3-5天，减轻骨折周围软组织肿胀。

-促进骨折愈合：给予骨肽注射液10ml加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次，促进骨折愈合。

3.牵引治疗

若骨折有轻度移位，可考虑行下肢骨牵引或皮牵引，牵引重量根据患者体重及骨折情况确定，一般为体重的1/7-1/10