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护理记录填写能力评估
护理记录是医护人员在为患者提供护理过程中对其病情、护理操作等进行记录的重要工作。正确和准确填写护理记录对于患者的治疗和健康状况评估起到至关重要的作用。因此，评估护理记录填写能力对于保证患者护理质量具有重要意义。
一、基本信息
填写者姓名：日期：
填写者职称/职务：就诊号/住院号/病历号：
二、护理记录项目
请依次填写以下项目并进行自我评估。
1.识别患者信息：
1.1正确记录患者姓名、年龄、性别、住院号/病历号等个人基本信息。
1.2对患者的身份和病历号进行核对，确保准确无误。
2.描述患者病情：
2.1描述患者主要症状、体征等。
2.2描述患者的疼痛程度、疼痛部位、疼痛性质等。
3.记录护理操作：
3.1描述护理操作的具体过程和时间。
3.2记录患者对护理操作的响应和效果。
4.评估护理效果：
4.1对患者的生命体征进行评估和记录。
4.2对患者的疼痛程度进行评估和记录。
4.3对患者的心理状态进行评估和记录。
5.必要的护理注意事项：
5.1记录患者的过敏史、特殊注意事项等。
5.2记录患者的用药情况，包括药物名称、剂量等。
6.交接班记录：
6.1描述患者当前状况，包括主诉、体征等。
6.2描述患者在前一班次期间的护理情况和问题。
三、自我评估
请根据以下评估指标，在每个项目后打“√”表示自我评估结果。
1.识别患者信息：
1.1√
1.2√
2.描述患者病情：
2.1√
2.2√
3.记录护理操作：
3.1√
3.2√
4.评估护理效果：
4.1√
4.2√
4.3√
5.必要的护理注意事项：
5.1√
5.2√
6.交接班记录：
6.1√
6.2√
四、总结和改进计划
根据自我评估结果，总结护理记录填写能力的强项和待改进之处，并制定相应的改进计划。例如，加强对患者信息核对的重视，提高对患者病情的准确描述能力，完善患者护理操作的记录，加强护理效果的评估等。
五、他评
请添加同事或上级评估者的签字和评估结果。
评估者姓名：日期：
评估者职称/职务：评估结果：
六、总结
护理记录填写能力的评估对于提高护理质量是一项必要的工作。通过评估并针对已评估结果制定改进计划，可以不断提高自身的护理记录填写能力，为患者的治疗和康复提供更好的支持和保障。
以上是护理记录填写能力评估表格的内容，希望能够帮助您准确评估自身的工作能力和提出改进计划。
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