肝硬化腹水知识讲座 (2).pptVIP

利尿治疗无反应约10％肝硬化腹水患者有难治性腹水。在对治疗无反应的患者中，应详细了解用药和饮食。用药：确定没有服用高钠或抑制水钠排泄的药物(如NSAIDs)非常重要。饮食有无严格限钠：可通过测定尿钠排泄量确定。如果尿钠排泄量高于推荐量，且患者对治疗无反应，考虑患者依从性不良。第31页，共59页，星期日，2025年，2月5日利尿治疗中低钠血症的处理低钠血症：＜135mmol/l血钠＞125mmol/l血钠≤125mmol/l第32页，共59页，星期日，2025年，2月5日血钠＞125mmol/l腹水患者若血钠＞125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿剂，只要肾功能没有明显恶化。第33页，共59页，星期日，2025年，2月5日血钠≤125mmol/l中度低钠血症（血钠121-125mmol/l）有争议。英国的意见是，一旦血钠≤125mmol/l，应停用利尿剂并继续观察。本领域的共识是血钠≤120mmol/l是必须停用利尿剂。如果血肌酐明显升高或血肌酐＞150μmmol/l，建议扩容。琥珀明胶（Gelofusine）、聚明胶肽（Haemaccel）、4.5％的白蛋白溶液，含有和生理盐水相同的钠浓度。扩容会加重水钠潴留，但正常肾功能伴有腹水比肾衰好。第34页，共59页，星期日，2025年，2月5日治疗性腹腔穿刺大量或难治性腹水的患者通常需要反复大量放腹水。大量放腹水（4－6l/d）并输注白蛋白（8g/l腹水）比利尿剂更有效，且并发症少、住院时间短。一次放完腹水（Totalparacentesis)比多次反复放腹水更安全。未进行容量扩充可致腹穿后循环功能不全伴肾功能损害和电解质紊乱。放腹水后如不用利尿剂，大部分（93％）的腹水复发，1-2d内应用螺内酯者18％复发。放腹水后使用利尿剂不会增加循环功能不全的风险。第35页，共59页，星期日，2025年，2月5日腹穿步骤腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠管阻塞。通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜的穿刺孔不重叠，防止渗漏。腹水应在1－4h内通过调整针头方向和患者体位尽量放完。腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周围缝合（最好荷包缝线）。第36页，共59页，星期日，2025年，2月5日腹穿后血流动力学改变彻底放腹水会伴明显的血流动力学改变。以往错误的认为彻底的放腹水（＞10L）会导致循环衰竭。大量放腹水（2－4h内＞10L）会造成明显的腹内压和下腔静脉压力下降，导致右房压力下降，心输出量增加。3h时达最大效应。肺毛细血管楔压（PCWP）6h时降低，如无胶体补充会继续降低。血压平均下降8mmHg左右。腹穿后循环功能不全的严重性与生存率有关。第37页，共59页，星期日，2025年，2月5日腹穿后的扩容使用代血浆还是白蛋白尚有争议。国际腹水协会推荐＜5L使用代血浆。＞5L应使用血浆制品（白蛋白20－25％浓度8g/L）。多次放腹水后不用白蛋白会引起更多的肾功能损害，明显血钠下降和RAAS系统激活。白蛋白预防低钠血症的发生比代血浆更有效（8％vs17％），并降低肝脏相关并发症的发生率，减少住院天数。第38页，共59页，星期日，2025年，2月5日经颈静脉肝内门体分流（TIPS）含义：侧侧门腔分流，局麻下进行。作用：控制腹水率27－92％。引起RAAS活性下降，增加钠的分泌。还能缓解60－70％肝性胸水。TIPS与治疗性腹穿相比有效性尚有争议。副作用：TIPS引起肝性脑病的发生率约25％，在60岁以上较多见。Child-PughC患者行TIPS后预后不良。TIPS增加心脏的前负荷，对有心脏病者可诱发心衰。需要频繁放腹水者（＞3次/月）及有肝性胸水者可考虑行TIPS。第39页，共59页，星期日，2025年，2月5日TIPS－终末期肝病积分预测TIPS术后生存率R＝0.957×loge（Crmg/dl）＋0.378×loge（TBmg/dl）＋1.120×loge（INR）＋0.643×（肝硬化病因）注：肝硬化病因是酒精性或胆汁性肝硬化记为0，其他病因记为1。Cr和TB都使用旧单位mg/dl。R＞1.8中位生存期3个月，除了作为肝移植的过渡外，不建议进行；R＝1.5中位生存期6个月；R＝1.3中位生存期1年。第40页，共59页，星期日，2025年，2月5日预后腹水在诊断2年内的死亡率为50％，一旦药物治疗无效，50％将在6个月内死亡。治疗性腹穿和TIPS尽管可提高患者等待肝移植过程中腹水的控制率和生活质量，但对大多数没有肝移植的患者并不提高生存率。因此，一旦肝硬化腹水