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在医疗保险工作经验交流会上的总结

尊敬的各位领导、同仁们：

大家好！很荣幸能够在此次医疗保险工作经验交流会上，与大家分享我们在医保工作中的实践与探索。医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，关乎广大人民群众的切身利益，对维护社会稳定、促进经济发展起着至关重要的作用。近年来，我们积极应对医保工作中的各种挑战，通过不断创新工作思路、优化工作方法，在多个方面取得了显著成效。现将相关工作经验总结如下：

一、参保扩面工作：精准发力，实现应保尽保

参保扩面是医保工作的基础，为了让更多群众享受到医保福利，我们采取了一系列有力措施。首先，深入实施全民参保计划，通过大数据分析等手段，精准确定扩面对象，重点关注农民工、新业态从业人员、中断参保人员等群体。针对这些群体的特点，我们开展了多样化的医保政策宣讲活动。例如，走进工地为农民工举办专场政策解读会，利用线上直播平台为新业态从业人员讲解参保的重要性及参保流程，在社区设立咨询点为中断参保人员答疑解惑，引导他们重新参保。

在优化服务流程方面，我们简化了参保登记手续，实现线上线下同步办理。线上，开发了便捷的参保APP，参保人员只需在手机上填写相关信息，上传必要材料，即可完成参保登记。线下，在各级医保经办机构及政务服务中心设置专门的参保窗口，安排业务熟练的工作人员为群众提供“一站式”服务，确保参保工作高效、便捷。同时，通过提升医保待遇水平，增强制度吸引力。如提高住院报销比例、扩大门诊报销范围等，让群众切实感受到参保带来的实惠。通过这些努力，本地户籍基本医保年度参保率稳定在较高水平，困难人员资助参保率和享受医疗救助率均实现100%，做到了应保尽保。

二、医保基金监管：多管齐下，守护基金安全

医保基金是群众的“救命钱”，确保基金安全是医保工作的核心任务。我们牢固树立“强监管、大提升”理念，通过多种方式织密基金监管网。一方面，综合运用飞行检查、专项检查、专项整治等手段，严厉打击欺诈骗保行为。成立了专门的基金监管执法队伍，加强执法人员培训，提高执法能力和水平。在飞行检查中，采取不打招呼、直奔现场的方式，对定点医药机构的医保报销情况进行突击检查，及时发现和查处违规行为。在专项检查中，针对重点领域、重点问题，如虚假住院、串换药品等，开展有针对性的检查行动。同时，联合公安、卫健、市场监管等部门，建立多部门协商会商机制，形成监管合力。例如，与公安部门建立交通事故意外伤害协查共享机制，防止医保基金被恶意骗取；与卫健部门开展“双随机”检查和医疗乱象整治行动，规范医疗机构诊疗行为；与市场监管部门联合开展定点零售药店专项检查，打击虚假购药、参与倒卖药品等违法行为。

另一方面，从优化待遇政策、规范基金管理、健全信用体系等方面综合施策，织密扎牢基金监管制度“笼子”。制定科学合理的医保待遇政策，避免因政策漏洞导致基金流失。规范基金管理流程，加强对基金收支、存储、使用等环节的监管，确保基金安全运行。建立医保信用体系，对定点医药机构和参保人员的医保行为进行信用评价，根据信用等级实施差异化监管。对信用良好的机构和人员给予激励，如优先拨付医保基金、简化审核流程等；对信用不良的机构和人员进行惩戒，如限制医保报销额度、暂停医保定点资格等。通过这种奖惩机制，引导医药机构和参保人员自觉遵守医保规定，主动维护基金安全。

三、医保支付方式改革：积极推进，提升基金使用效能

医保支付方式改革是提高医保基金使用效率、促进医疗机构规范诊疗的重要举措。我们大力推进DRG（疾病诊断相关分组）支付方式改革提质扩面。首先，组织医疗机构相关人员参加DRG支付方式改革培训，使其深入了解DRG分组原理、付费规则及对医疗机构的影响，提高医疗机构参与改革的积极性和主动性。同时，建立DRG专家库，为改革提供专业技术支持。专家库成员由临床、医保、信息等领域的专家组成，负责对DRG分组结果进行审核、评估，及时解决改革过程中出现的问题。

在推进过程中，我们对全市二级及以上公立医院逐步实施DRG实际付费。通过DRG支付，将医疗机构的收入与医疗服务质量、成本控制等挂钩，促使医疗机构加强精细化管理，优化诊疗流程，合理控制医疗费用。例如，某医院在实施DRG支付后，通过加强临床路径管理，规范诊疗行为，缩短了患者平均住院天数，降低了医疗成本，同时提高了医疗服务质量，实现了医保基金与医疗机构的双赢。此外，我们还建立了医疗机构费用支付“三五”结算办法，精准实施DRG预付管理，缩短基金实际拨付周期，有效减轻医疗机构资金周转压力，进一步提高了基金使用效能。

四、医保服务优化：便捷高效，提升群众满意度

为了让群众享受到更加便捷高效的医保服务，我们从多个方面入手，不断优化医保服务。在经办服务下沉方面，健全完善市镇村三级医保经办服务体系建设，将医保经办服务延伸到全市各个镇（街道）、村（社区）。在基层服务站点，配备