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药物过敏门诊病历书写范文

患者基本信息

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体日期]

主诉

全身皮疹伴瘙痒[X]天。

现病史

患者于[X]天前因感冒自行服用阿莫西林胶囊（具体剂量不详），服药后约2小时，自觉面部、颈部皮肤瘙痒，搔抓后很快出现散在红色皮疹，随后皮疹逐渐蔓延至胸腹部、背部及四肢，瘙痒症状逐渐加重。皮疹形态为大小不等的斑丘疹，部分融合成片，颜色鲜红。无发热、呼吸困难、腹痛、腹泻等不适。患者自行口服氯雷他定片，症状未见明显缓解。自起病以来，精神尚可，睡眠欠佳，饮食稍差，大小便正常。

既往史

既往体健，无食物及药物过敏史，无重大疾病史，无手术、外伤史。预防接种史按计划进行。

个人史

生于本地，无烟酒等不良嗜好，近期生活规律，无疫区接触史。

家族史

家族中无类似过敏病史，无遗传性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤可见散在分布的斑丘疹，以面部、颈部、胸部、背部及四肢伸侧为著，皮疹大小不等，直径约0.5-2cm，部分融合成片，颜色鲜红，压之褪色，边界较清，表面光滑，无渗液、结痂。皮肤划痕征阳性。

-头颈部：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜无破损，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

-四肢：四肢活动自如，关节无红肿、疼痛，肌力、肌张力正常。

辅助检查

-血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，嗜酸性粒细胞百分比8%（高于正常范围），血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

-肝肾功能：各项指标均在正常范围内。

-过敏原检测：提示对阿莫西林过敏。

诊断

药物过敏（阿莫西林所致）

诊断依据

1.患者在服用阿莫西林胶囊后短时间内出现全身皮疹伴瘙痒症状。

2.既往无类似过敏史，此次发病与用药有明确的时间关联。

3.体格检查发现全身散在斑丘疹，皮肤划痕征阳性。

4.过敏原检测提示对阿莫西林过敏。

鉴别诊断

1.急性荨麻疹：多突然发病，风团样皮疹，时起时消，消退后不留痕迹。该患者皮疹为斑丘疹，持续存在，与急性荨麻疹表现不符，可基本排除。

2.湿疹：一般皮疹多形性，有渗出倾向，慢性病程，瘙痒剧烈。此患者起病急，皮疹以斑丘疹为主，无渗出，与湿疹表现不同，可排除。

3.病毒疹：常有发热等前驱症状，皮疹形态多样，可伴有上呼吸道感染等表现。该患者无发热等不适，且有明确的用药史，故可排除病毒疹。

治疗方案

1.立即停用：立即停用阿莫西林胶囊，避免再次接触该药物及可能含有该成分的其他制剂。

2.抗过敏治疗

-给予氯雷他定片10mg，每日1次口服，以减轻过敏症状，缓解瘙痒。

-静脉滴注地塞米松磷酸钠注射液10mg，每日1次，连续使用3天，以减轻炎症反应和过敏症状。

-葡萄糖酸钙注射液10ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，连用3天，可降低毛细血管通透性，减少渗出，缓解过敏症状。

3.皮肤护理：嘱患者避免搔抓皮肤，保持皮肤清洁干燥。局部可外用炉甘石洗剂，每日数次，以缓解瘙痒和保护皮肤。

4.观察病情：密切观察患者的生命体征、皮疹变化及有无其他不适症状，如呼吸困难、腹痛、腹泻等，如有异常及时处理。

治疗过程记录

-第1天：患者入院后立即停用阿莫西林胶囊，给予上述抗过敏治疗。患者自觉瘙痒症状稍有减轻，皮疹颜色稍变淡，但仍广泛分布于全身。生命体征平稳，无其他不适。

-第2天：患者瘙痒明显减轻，部分皮疹开始消退。复查血常规，嗜酸性粒细胞百分比降至6%。继续当前治疗方案。

-第3天：患者全身皮疹大部分消退，仅遗留少量淡红色斑疹，瘙痒基本消失。地塞米松磷酸钠注射液减量至5mg静脉滴注，其他治疗继续。

-第4天：患者皮疹基本消退，无瘙痒等不适。复查血常规各项指标正常。停用静脉用药，继续口服氯雷他定片巩固治疗。

-第5天：患者无任何不适，皮疹完全消退，皮肤恢复正常。查体未见异常。考虑患者病情好转，予以出院，嘱出院后继续口服氯雷他定片3天，避免食用辛辣、刺激性食物，避免再次接触阿莫西林