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社区医院老年慢性病病历书写范文

一、一般信息

患者姓名：张大爷

性别：男

年龄：72岁

职业：退休工人

婚姻状况：已婚

民族：汉族

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[社区具体地址]

联系电话：[电话号码]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复头晕、头痛10年，加重伴心悸1周。

三、现病史

患者于10年前无明显诱因出现头晕、头痛，以头顶部及双侧颞部为主，呈胀痛感，程度中等，不伴恶心、呕吐、视物旋转、耳鸣等症状。当时未予重视，未行诊治。此后上述症状间断发作，多于劳累、情绪激动后出现，休息后可缓解。

5年前，患者因头晕、头痛症状加重，前往当地医院就诊，测血压为180/110mmHg，诊断为“高血压病3级（极高危组）”，给予硝苯地平缓释片、厄贝沙坦片等药物降压治疗，血压控制尚可，头晕、头痛症状较前减轻。

近1周来，患者因家庭琐事情绪波动较大，上述头晕、头痛症状再次加重，且伴有心悸不适，自觉心跳加快，活动后症状明显，休息后稍缓解。无胸痛、胸闷、气促、黑矇、晕厥等症状。为进一步诊治，遂来我院社区医院就诊，门诊以“高血压病、心悸待查”收入院。

自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往有2型糖尿病病史8年，一直口服二甲双胍片、格列齐特片控制血糖，血糖控制情况尚可。否认冠心病、脑血管病、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。预防接种史随社会进行。

五、个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史。有吸烟史40余年，平均每日吸烟20支，未戒烟；有饮酒史30余年，平均每周饮酒3-4次，每次饮用白酒约1两，近期已减少饮酒量。饮食偏咸，喜食油腻食物。平时活动量较少，缺乏规律锻炼。

六、家族史

父亲因高血压病、脑卒中年65岁去世，母亲因糖尿病年70岁去世。有一哥哥患有高血压病、糖尿病。家族中无遗传性及先天性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：170/100mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发花白、稀疏。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，无异常搏动及杂音。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

6.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约2cm，无震颤及抬举样搏动。心界无扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

8.四肢脊柱

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动对称、正常。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞6.8×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各项指标均在正常范围。

尿常规：尿糖（+），尿蛋白阴性，其余指标正常。

空腹血糖：8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。

血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、尿素氮等指标均正常。

2.心电图检查

窦性心律，心率92次/分，电轴不偏，各导联ST-T无明显异常改变。

3.眼底检查

眼底可见视网膜动脉变细、反光增强，动静脉交叉压迫征阳性，符合高血压眼底改变Ⅱ级。

九、初步诊断

1.高血压病3级（极高危组）

2.2型糖尿病

3.高脂血症

十、诊断依据

1.高血压病3级（极高危组）

患者有反复头晕、头痛10年病史，多次测血压最高达180/110mmHg，此次入院血压170/100mmHg，符合高血压病诊断标准。患者存在多个心血管危险因素，如年龄＞65岁、吸烟、高脂血症、糖尿病，且有高血压家族史，有眼底改变Ⅱ级，故诊断为高血压病3级（极高危组）。

2.2型糖尿病

患者有2型糖尿病病史8年，一直口服降糖药物治疗，此次