体外循环手术的麻醉.docxVIP

体外循环手术的麻醉

体外循环手术是一种在心脏直视手术等领域广泛应用的技术，它能为手术创造无血、安静的操作视野，但也给麻醉管理带来了诸多挑战。需要麻醉医师全面了解患者病情、手术过程以及体外循环系统对机体的影响，精准调控麻醉深度、循环和呼吸功能等，以保障患者围术期的安全和良好预后。以下将详细阐述体外循环手术的麻醉相关内容。

麻醉前评估与准备

患者评估

详细了解患者的病史，包括心脏病史、药物过敏史、既往手术史等。重点评估心脏功能，可通过心电图、心脏超声、心脏磁共振等检查，了解心脏的结构和功能，判断心功能分级。同时，评估患者的肺功能，了解是否存在肺部疾病，因为体外循环和手术创伤可能影响呼吸功能。还需评估患者的肝肾功能、血液系统功能等，了解患者的凝血状态、血红蛋白水平等，这些因素对于体外循环期间的管理至关重要。此外，患者的心理状态也需要关注，很多患者对手术和麻醉存在恐惧和焦虑情绪，这可能影响围术期的应激反应和恢复，因此术前应进行适当的心理疏导。

麻醉设备和药品准备

准备合适的麻醉机，确保其功能正常，能够提供稳定的呼吸支持。准备有创血压监测设备，如动脉穿刺套件，用于连续监测动脉血压。同时，准备中心静脉穿刺套件，用于监测中心静脉压和快速输液给药。还需准备体外循环相关的监测设备，如血气分析仪、凝血功能监测仪等，以便及时了解患者的内环境和凝血状态。药品方面，准备各类麻醉诱导药物，如丙泊酚、依托咪酯、芬太尼等；麻醉维持药物，如吸入麻醉药七氟烷、静脉麻醉药瑞芬太尼等；血管活性药物，如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等，用于维持循环稳定；以及抗凝药物肝素、鱼精蛋白等，用于体外循环期间的抗凝和拮抗。

麻醉诱导

诱导方法

根据患者的病情和身体状况选择合适的诱导方法。对于心功能较好的患者，可采用静脉快速诱导，常用药物组合为丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵等。先给予芬太尼等阿片类药物进行镇痛，再给予丙泊酚等静脉麻醉药使患者意识消失，最后给予肌松药便于气管插管。对于心功能较差的患者，诱导应更加谨慎，可采用小剂量分次给药的方法，避免血压和心率的剧烈波动。例如，先给予小剂量的芬太尼和咪达唑仑，观察患者的反应，再根据情况追加药物。

气管插管

在患者达到合适的麻醉深度和肌松程度后进行气管插管。插管过程中要注意动作轻柔，避免损伤气道。同时，要准确判断气管导管的位置，可通过听诊双肺呼吸音和观察胸廓起伏等方法确认，必要时可使用呼气末二氧化碳分压监测仪进一步确认。气管插管成功后，要妥善固定气管导管，防止其移位或脱出。

麻醉维持

药物选择

麻醉维持可采用静吸复合麻醉的方法。吸入麻醉药如七氟烷具有麻醉深度易于调节、苏醒快等优点，可通过挥发罐控制其吸入浓度。静脉麻醉药瑞芬太尼是一种超短效的阿片类药物，具有起效快、作用时间短、代谢快等特点，能够提供良好的镇痛效果，且对循环的影响较小。可根据患者的情况调整瑞芬太尼的输注速率。同时，可间断给予肌松药维持适当的肌松程度，便于手术操作。

循环管理

体外循环期间，患者的循环系统发生了很大变化。在转机前，要维持患者的循环稳定，密切监测血压、心率、中心静脉压等指标。根据患者的情况调整血管活性药物的使用，如当血压降低时可适当给予多巴胺等药物提升血压。转机开始后，体外循环机承担了部分或全部的循环功能，此时要关注体外循环机的参数设置，如流量、压力等，确保其与患者的生理需求相匹配。同时，要注意监测患者的血气分析和电解质情况，及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱。在停机后，要逐渐减少体外循环机的支持，同时评估患者自身心脏的功能恢复情况，必要时给予正性肌力药物支持。

呼吸管理

体外循环期间，患者的呼吸由呼吸机控制。要根据患者的体重和病情设置合适的呼吸参数，如潮气量、呼吸频率、吸呼比等。一般潮气量设置为68ml/kg，呼吸频率为1012次/分。同时，要密切监测气道压力和呼气末二氧化碳分压，及时调整呼吸参数。转机过程中，由于体外循环机的气体交换功能，可能会导致患者的二氧化碳排出过多，出现呼吸性碱中毒，此时可适当降低呼吸频率或增加死腔量。停机后，要逐渐恢复患者的自主呼吸，评估患者的呼吸功能，待患者呼吸功能恢复良好后可考虑拔除气管导管。

体外循环期间的特殊处理

抗凝与监测

体外循环期间需要进行充分的抗凝，以防止血液在体外循环管道内凝固。常用的抗凝药物是肝素，一般在转机前给予负荷剂量的肝素，使活化部分凝血活酶时间（APTT）延长至480600秒。在转机过程中，要持续监测APTT，根据监测结果追加肝素剂量，维持APTT在合适的范围内。停机后，给予鱼精蛋白拮抗肝素的抗凝作用，鱼精蛋白的剂量应根据肝素的用量和APTT结果计算，一般为肝素用量的11.5倍。同时，要密切监测凝血功能指标，如血小板计数、纤维蛋白原水平等，及时发现和处理凝血异常。

血液稀释

体外