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手术室护理查房记录【范本模板】

基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

诊断：[疾病诊断]

手术名称：[手术名称]

手术日期：[手术日期]

查房目的

本次护理查房旨在深入了解该患者在手术室的护理过程，分析手术护理中的重点、难点问题，总结经验教训，提高手术室护理人员的业务水平和应对复杂手术护理的能力，为患者提供更优质、安全的护理服务。

病情汇报

患者因[具体症状]入院，经各项检查后诊断为[疾病名称]。患者既往有[既往病史]，无药物过敏史。术前生命体征平稳，各项实验室检查指标基本正常，心电图、胸片等检查未见明显异常。患者于[手术日期]在[麻醉方式]下行[手术名称]。

手术过程中，麻醉效果良好，手术进展顺利，但术中患者出现了[术中特殊情况，如出血、低血压等]，经过及时有效的处理，患者生命体征逐渐恢复平稳。手术持续时间为[X]小时，术中出血约[X]ml，输入晶体液[X]ml，胶体液[X]ml，红细胞[X]U。术后患者安返病房，带回[引流管等物品]，生命体征平稳。

护理评估

术前评估

1.一般情况：患者意识清楚，精神状态尚可，但因对手术存在一定的恐惧和担忧，表现出焦虑情绪。营养状况良好，皮肤完整，无破损、压疮等。

2.专科情况：根据患者的疾病诊断，评估相关的专科情况。如对于腹部手术患者，检查腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等；对于骨科手术患者，评估肢体的活动度、有无畸形等。

3.实验室及辅助检查：仔细查看患者的血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等实验室检查结果，以及心电图、胸片、B超等辅助检查报告，了解患者的身体状况，为手术护理提供依据。

术中评估

1.生命体征：持续监测患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，及时发现异常变化并采取相应的处理措施。术中患者出现[具体异常情况]时，密切观察生命体征的变化，判断病情的严重程度。

2.手术进展：与手术医生密切沟通，了解手术的进展情况，提前做好相应的护理准备。如在手术关键步骤，确保所需的器械、物品及时准确地提供。

3.出血情况：观察手术野的出血情况，准确估计出血量。对于出血量较多的患者，及时遵医嘱输血、补液，维持患者的循环稳定。

术后评估

1.生命体征：患者安返病房后，再次评估生命体征，确保生命体征平稳。观察患者的神志、面色、肢端温度等，了解患者的循环状况。

2.伤口情况：检查手术伤口有无渗血、渗液，敷料是否固定良好。对于有引流管的患者，观察引流液的颜色、性质和量，保持引流管通畅。

3.疼痛评估：采用合适的疼痛评估工具，如数字评分法（NRS），评估患者的疼痛程度。根据评估结果，采取相应的止痛措施。

护理诊断

1.焦虑：与对手术的恐惧和担忧有关。患者术前表现出紧张、不安的情绪，睡眠质量差。

2.有感染的危险：与手术创伤、留置引流管等因素有关。手术破坏了皮肤和组织的完整性，增加了感染的机会。

3.潜在并发症：出血：与手术切口、凝血功能异常等因素有关。术中及术后都有可能发生出血，需要密切观察。

4.疼痛：与手术创伤有关。患者术后会出现不同程度的疼痛，影响患者的舒适度和康复。

5.知识缺乏：缺乏有关手术、术后康复的相关知识。患者对手术过程、术后注意事项等了解不足，可能会影响康复效果。

护理措施

术前护理措施

1.心理护理：主动与患者沟通，了解其心理状态，向患者及家属介绍手术的必要性、过程、注意事项等，减轻患者的焦虑情绪。可以请手术成功的患者分享经验，增强患者的信心。

2.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等。指导患者进行呼吸功能训练、床上排便训练等，以适应术后的需要。做好皮肤准备，按照手术部位的要求进行皮肤清洁和备皮。

3.胃肠道准备：根据手术的要求，指导患者进行胃肠道准备。一般腹部手术患者术前禁食8小时，禁饮4小时，以防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

术中护理措施

1.体位护理：根据手术的需要，协助麻醉医生摆放合适的手术体位，确保患者的安全和舒适。在摆放体位时，注意保护患者的肢体和神经，避免受压和损伤。

2.病情观察：持续监测患者的生命体征、心电图、血氧饱和度等，密切观察患者的面色、神志、尿量等变化。及时发现异常情况并报告医生，配合医生进行处理。

3.无菌操作：严格遵守无菌操作原则，确保手术切口不被感染。手术器械、物品等要经过严格的消毒灭菌处理，手术人员要严格遵守洗手、穿手术衣、戴手套等操作规程。

4.输血、输液护理：根据患者的病情和手术需要，合理安排输血、输液的速度和量。密切观察输血、输液的反应，如有无发热、寒战、皮疹等，及时处理异常情况。

术后护理措施

1.病情观察：术后密切观察患者的生命体征、神志、面色、肢端温度等变化，每[X]分钟测量一次生命体征，直至