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尿毒症脑病护理查房模板

一、病例介绍

患者，男性，68岁，因“反复头晕、头痛伴恶心、呕吐1周，加重伴意识模糊1天”入院。患者有慢性肾功能不全病史5年，规律血液透析2年，每周透析2次，每次4小时。1周前无明显诱因出现头晕、头痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。自行在家服用“胃药”（具体不详），症状无缓解。1天前症状加重，出现意识模糊，呼之能应，但回答不切题，遂急诊入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：血红蛋白65g/L，白细胞8.5×10?/L，血小板150×10?/L；肾功能：血肌酐1050μmol/L，尿素氮35mmol/L；电解质：血钾5.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙1.8mmol/L；血气分析：pH7.25，PaCO?30mmHg，PaO?90mmHg，HCO??15mmol/L。

头颅CT检查未见明显异常。初步诊断为尿毒症脑病。

二、护理评估

1.生理评估

-生命体征：患者血压偏高，可能与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活及水钠潴留有关。体温、脉搏、呼吸基本正常，但需密切观察变化。

-营养状况：患者血红蛋白低，提示存在贫血，可能导致组织缺氧，加重脑功能损害。且患者有恶心、呕吐症状，影响营养物质的摄入，可能存在营养不良。

-水、电解质及酸碱平衡：血钾升高，血钙降低，存在代谢性酸中毒，这些内环境紊乱可影响神经肌肉兴奋性，加重患者病情。

-神经系统：患者神志模糊，提示脑功能受损，需密切观察意识状态、瞳孔变化及肢体活动情况，警惕病情进一步恶化。

2.心理评估

患者因病情加重，出现意识障碍，对自身疾病产生恐惧和焦虑情绪。家属也因患者病情危急，心理负担较重，对治疗和护理期望较高。

3.社会支持系统评估

患者有家属陪伴，家庭经济状况一般，但家属表示会尽力配合治疗。患者平时与邻里关系融洽，在一定程度上可获得社会支持。

三、护理诊断

1.意识障碍与尿毒症毒素蓄积、内环境紊乱导致脑功能受损有关

患者目前神志模糊，回答不切题，存在意识障碍。尿毒症患者体内大量毒素如尿素、肌酐等蓄积，可透过血-脑屏障，影响脑细胞代谢和功能。同时，水、电解质及酸碱平衡紊乱也会干扰神经传导和细胞的正常功能，导致意识障碍。

2.营养失调：低于机体需要量与恶心、呕吐导致营养摄入不足及贫血有关

患者有恶心、呕吐症状，影响食物的摄入。且慢性肾功能不全患者常存在促红细胞生成素分泌减少，导致贫血，进一步影响身体的营养状况和代谢功能。

3.有受伤的危险与意识障碍、肢体活动不协调有关

患者神志模糊，不能准确感知周围环境，肢体活动可能不协调，容易发生跌倒、坠床等意外受伤情况。

4.潜在并发症：高钾血症、心力衰竭、感染

患者血钾升高，若不及时处理，可进一步加重，导致严重心律失常甚至心脏骤停。慢性肾功能不全患者水钠潴留，心脏负担加重，易发生心力衰竭。同时，患者机体免疫力低下，加上意识障碍，容易发生肺部感染、泌尿系统感染等并发症。

四、护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，神志恢复清醒。

2.患者营养状况得到改善，血红蛋白水平有所提高。

3.患者住院期间不发生受伤事件。

4.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

五、护理措施

1.一般护理

-环境护理：将患者安置在安静、整洁、光线适宜的病房，减少外界刺激。保持病房温度在22-24℃，湿度在50%-60%。

-休息与活动：患者意识模糊，应绝对卧床休息，采取舒适体位，可将床头抬高15°-30°，以利于呼吸和减轻脑水肿。加强安全防护，使用床档，防止患者坠床。

-饮食护理：给予高热量、高维生素、优质低蛋白饮食。根据患者的血钾水平调整饮食中钾的摄入，避免食用含钾高的食物，如香蕉、橙子、土豆等。同时，注意补充钙剂，可给予碳酸钙等药物。为减轻患者恶心、呕吐症状，可采取少食多餐的方式，食物温度适中，避免过冷或过热。

2.病情观察

-生命体征监测：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，每1-2小时测量一次。若患者出现血压急剧升高、心率加快、呼吸急促等情况，应及时通知医生处理。

-意识状态观察：使用格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）定时评估患者的意识状态，观察患者的睁眼反应、语言反应和肢体运动情况。