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社区获得性肺炎的护理记录范文

[日期][星期][天气]

患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]住院号：[具体号码]

入科时间：[具体时间]诊断：社区获得性肺炎

患者于今日[具体时刻]由门诊以“社区获得性肺炎”收入我科。患者自述于[具体天数]天前无明显诱因出现发热，体温最高达[具体度数]℃，伴有咳嗽、咳痰，痰液为黄色黏痰，量较多，不易咳出，偶有胸闷、气短，活动后加重。无胸痛、咯血，无恶心、呕吐等不适。自行服用“感冒药”（具体药物不详），症状无明显缓解。为进一步诊治来我院，门诊查胸部CT提示：双肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状阴影，以右下肺为著，考虑社区获得性肺炎。遂收入我科。

入科时查体：体温[具体度数]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[收缩压]/[舒张压]mmHg。神志清楚，精神欠佳，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以右下肺为著。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率[具体次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

护理措施及执行情况：

1.安置患者于安静、整洁、空气流通的病房，调节室温在18-22℃，湿度在50%-60%。协助患者取舒适的半卧位，以利于呼吸和痰液排出。

2.立即给予持续低流量吸氧（2L/min），改善患者的缺氧状态。连接氧气管时，检查氧气管是否通畅，有无扭曲、打折，确保吸氧效果。观察患者吸氧后的面色、呼吸、心率等变化，询问患者的主观感受，如有无胸闷、气短减轻等。

3.遵医嘱采集血标本，进行血常规、C反应蛋白、降钙素原、肝肾功能、电解质等检查，以了解患者的感染情况及身体的一般状况。采集血标本时，严格遵守无菌操作原则，选择合适的静脉，一次穿刺成功，避免给患者造成不必要的痛苦。标本采集后及时送检，确保检验结果的准确性。

4.建立静脉通道，遵医嘱给予抗生素（如头孢呋辛钠）抗感染、氨溴索化痰、布洛芬退热等治疗。在输液过程中，严格控制输液速度，根据患者的病情和药物的性质调整滴速。密切观察患者有无输液反应，如寒战、发热、皮疹等，发现异常及时处理。同时，注意观察药物的疗效和不良反应，如使用抗生素后患者的体温是否下降、咳嗽咳痰是否减轻等。

5.密切观察患者的生命体征变化，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并做好记录。观察患者的神志、面色、精神状态等，如有异常及时报告医生。今日患者体温波动在[最低度数]-[最高度数]℃之间，给予物理降温（温水擦浴）及药物降温（布洛芬）后，体温可降至正常，但数小时后体温又有回升。脉搏在[最低次数]-[最高次数]次/分之间，呼吸在[最低次数]-[最高次数]次/分之间，血压在[最低收缩压]-[最高收缩压]/[最低舒张压]-[最高舒张压]mmHg之间。

6.鼓励患者多饮水，每日饮水量在1500-2000ml以上，以补充发热丢失的水分，促进痰液稀释排出。同时，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、蔬菜、水果等，以增强患者的机体抵抗力。观察患者的饮食情况，有无食欲不振、恶心、呕吐等症状。

7.协助患者进行有效咳嗽咳痰，指导患者先深吸气，然后屏气3-5秒，再用力从胸部深处咳出痰液。对于痰液黏稠不易咳出的患者，遵医嘱给予雾化吸入（如布地奈德、异丙托溴铵、氨溴索），以稀释痰液，促进痰液排出。雾化吸入时，指导患者正确的呼吸方法，使药物能够充分到达肺部。观察患者咳嗽咳痰的情况，记录痰液的颜色、量、性质等。今日患者咳痰量约[具体量]ml，痰液为黄色黏痰，较前有所减少。

8.加强口腔护理，每日用生理盐水为患者漱口3-4次，保持口腔清洁，预防口腔感染。观察患者口腔黏膜有无破损、溃疡等情况。

9.做好皮肤护理，保持患者皮肤清洁干燥。由于患者发热出汗较多，及时为患者更换汗湿的衣服和床单，避免着凉。定时协助患者翻身，防止压疮的发生。观察患者皮肤有无皮疹、瘙痒等情况。

10.心理护理：患者因疾病不适，情绪较为焦虑、紧张。主动与患者沟通交流，向患者解释疾病的发生、发展及治疗过程，介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。耐心倾听患者的诉求，解答患者的疑问，缓解患者的不良情绪。

患者目前存在的主要护理问题及护理目标：

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