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病历分享模板第1页，共27页，星期日，2025年，2月5日患者基本情况

性别：女性年龄：50岁出生地：新疆居住地：新疆入院时间：2016/04/03供史者：患者本人及家属可靠性：基本可靠第2页，共27页，星期日，2025年，2月5日主诉主诉：患者以“间断四肢抽搐四年，再发一次”为主诉入院第3页，共27页，星期日，2025年，2月5日现病史患者家属代诉4年前无明显诱因出现四肢抽搐，表现为肢体不自主运动，角弓反张，伴有口吐白沫，意识丧失，持续时间约2-3分钟左右，症状自行缓解，意识恢复，恢复后感头晕、四肢无力，就诊于当地医院予以输液及口服药物治疗，症状好转出院，4年来上述症状间断发作，在伊犁州友谊医院明确诊断为“癫痫”予以丙戊酸钠缓释片0.5mg一日两次，卡马西平片0.2g一日两次口服，症状控制不理想，昨晚上述症状再次发作，故今晨为进一步治疗就诊于我院，门诊拟“癫痫”收住我院神经内科，病程中患者神志清，精神差，咯血，两口，色鲜红，乏力，饮食、睡眠差，大小便正常。第4页，共27页，星期日，2025年，2月5日既往史平素健康状况良好，既往有癫痫病史四年，否认结核，否认肝炎，否认伤寒等传染病史，否认高血压病史，否认冠心病病史，否认脑血栓及脑出血病史，否认外伤史，否认中毒史，否认手术史，否认过敏史，否认输血史，预防接种史不详，第5页，共27页，星期日，2025年，2月5日体格检查体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：120/60mmHg神志清，精神欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软无抵抗，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，双侧呼吸运动对称，双肺肺下界肩胛下角线10肋间，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可问及散在湿性罗音，无呼气相延长第6页，共27页，星期日，2025年，2月5日实验室检查日期实验室检查项目结果参考值（可选）2016/04/03血常规白细胞：20.9x109/L红细胞计数：5.42x1012/L血红蛋白：126g/L血小板计数：368x109/L中性粒细胞：19.71x109/L中性粒细胞百分比：93.9%2016/04/04血常规白细胞：11.71x109/L中性粒细胞：10.01x109/L中性粒细胞百分比：85%2016/04/07血常规白细胞：7.81109/L2016/04/03血气分析PH值：7.47血氧分压：75mmHg二氧化碳分压：31mmHg钠：131mmol/L钙：0.98mmol/L，血糖：7.0mmol/L2016/04/03凝血功能活化部分凝血酶时间27.6s纤维蛋白：0.98mmol/LD-二聚体：1.42mg/L2016/04/05D-二聚体：0.20mg/L2016/04/03BNP358pg/ml2016/04/03PCT0.9mg/L2016/04/03CRP+血沉3.3mg/L1.2mm/h2016/04/05CRP+血沉1.2mg/L9.7mm/h2016/04/05病毒四项及甲功未见异常第7页，共27页，星期日，2025年，2月5日辅助检查：胸部CT(2016/04/03)提示：双肺肺水肿

第8页，共27页，星期日，2025年，2月5日辅助检查：胸部CT(2016/04/03)提示：双肺肺水肿第9页，共27页，星期日，2025年，2月5日辅助检查：胸部CT(2016/04/03)提示：双肺肺水肿第10页，共27页，星期日，2025年，2月5日辅助检查：胸部CT(2016/04/03)提示：双肺肺水肿第11页，共27页，星期日，2025年，2月5日诊疗经过患者入院后行胸部CT示：双肺肺水肿，请心内科会诊后不考虑肺水肿，我科会诊后考虑：重症肺炎？建议予以亚胺培南西司他丁钠0.5gq8静点抗炎治疗，并于次日转入我科治疗，继续予以亚胺培南西司他丁钠抗炎治疗，同时予以甲强龙80mg静点抗炎、奥美拉唑肠组射液40mg预防应激性溃疡对症治疗，于4月8日改用头孢西丁继续抗炎治疗，并继续予以激素治疗，4月9日复查胸部CT病变交较前明显减少，于4月10日报出院，期间每天予以激素80mg静点抗炎治疗。第12页，共27页，星期日，2025年，2月5日辅助检查：胸部CT(2016/04/09)提示：双下肺炎症性病变第13页，共27页，星期日，2025年，2月5日辅助检查：胸部CT(2016/04/09)提示：双下肺炎症性病变第14页，共27页，星期日，2025年，2月5日诊断及诊断依据诊断一：急性间质性肺炎起病突然，进展迅速，迅速