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医疗风动脉粥样硬化脑梗死护理查房模板

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者于2小时前无明显诱因下出现左侧肢体无力，不能站立及行走，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无头晕、视物旋转，无肢体抽搐及大小便失禁。家属发现后立即送往我院急诊。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制情况不详。有糖尿病病史5年，一直口服二甲双胍降糖治疗，血糖控制欠佳。有吸烟史30年，约20支/天，已戒烟5年。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，言语不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力0级，肌张力减低，右侧肢体肌力、肌张力正常。左侧巴氏征阳性。

辅助检查：头颅CT未见明显出血灶；头颅MRI+MRA提示右侧大脑中动脉供血区急性脑梗死，右侧大脑中动脉粥样硬化狭窄。实验室检查：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。凝血功能、肝肾功能、血常规等未见明显异常。

二、护理评估

（一）身体状况评估

1.生命体征：目前生命体征基本平稳，但血压仍处于较高水平，需密切监测血压变化，防止血压波动过大加重脑损伤。

2.意识状态：神志清楚，但因言语不清可能存在沟通障碍，需进一步评估其理解能力和表达需求的能力。

3.肢体功能：左侧肢体肌力0级，肌张力减低，存在严重的肢体运动障碍，有发生肌肉萎缩、关节挛缩等并发症的风险。

4.吞咽功能：患者有发生吞咽障碍的可能，需进行吞咽功能评估，防止误吸导致肺部感染。

5.皮肤状况：长期卧床，左侧肢体活动受限，局部皮肤受压，有发生压疮的风险。

（二）心理社会状况评估

患者突发疾病，左侧肢体无力和言语不清严重影响其日常生活和社交，可能会出现焦虑、抑郁等不良情绪。家属对疾病的认识和应对能力也需要进一步评估，以提供相应的心理支持和健康教育。

（三）实验室及辅助检查评估

1.血糖、血脂升高，提示患者存在代谢紊乱，需加强饮食控制和药物治疗，以改善代谢状况，降低脑梗死复发的风险。

2.头颅MRI+MRA提示右侧大脑中动脉粥样硬化狭窄，是导致脑梗死的重要病因，需密切关注病情变化，必要时可能需要介入治疗。

三、护理诊断

1.躯体活动障碍：与脑梗死导致的肢体运动功能受损有关。

2.语言沟通障碍：与脑梗死影响语言中枢有关。

3.吞咽障碍：与脑梗死导致的吞咽功能受损有关，有误吸的危险。

4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动受限有关。

5.焦虑/抑郁：与突发疾病、肢体功能障碍和生活能力下降有关。

6.潜在并发症：深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染等。

7.知识缺乏：缺乏脑梗死的相关知识及康复训练的方法。

四、护理目标

1.患者能够在康复训练的帮助下，逐渐恢复肢体运动功能，提高生活自理能力。

2.患者能够掌握有效的沟通方式，表达自己的需求和情感。

3.患者吞咽功能得到改善，误吸的风险降低。

4.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

5.患者焦虑/抑郁情绪得到缓解，积极配合治疗和康复训练。

6.患者未发生深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染等并发症。

7.患者和家属能够了解脑梗死的相关知识及康复训练的方法，并能正确实施。

五、护理措施

（一）一般护理

1.休息与体位：患者应绝对卧床休息，取平卧位，头部不宜抬高，以保证脑部血液供应。定时翻身，每2小时一次，防止局部皮肤长期受压。

2.饮食护理：给予低盐、低脂、低糖、高维生素、高蛋白饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。根据患者的吞咽功能情况，选择合适的饮食形式，如糊状食物或鼻饲饮食，避免呛咳和误吸。

3.生活护理：协助患者做好日常生活护理，如洗漱、进食、排便等。保持口腔清洁，每日进行口腔护理2次。保持会阴部清洁，鼓励患者多饮水，预防泌尿系统感染。

（二）病情观察

1.生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，尤其是血压的波动情况，及时发现并处理异常情况。

2.意识状态：观察患者的意识是否清楚，有无嗜睡、昏迷等意识障碍的表现，如有异常及时报告医生。

3.肢体活动：观察患者肢体肌力、肌张力的变化，评估康复训练的效果。注意有无新的肢体无力或原有肢体无力加重的情况。

4.语言表达：观察患者的语言表达能力是否有所改善，有无言语不清加重或出现新的语言障碍。

5.并发症观察：密切观察患者有无深静脉血栓形成的表现，如下肢肿胀、疼痛、皮温升高；有无肺部感染的表