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医学医院护理查房医疗医改护士模板

病例信息

患者李XX，男，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈压榨性，位于心前区，范围约手掌大小，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未系统诊治。1周前，上述症状发作频繁，程度加重，持续时间延长至10-15分钟，遂来我院就诊。

既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制一般。吸烟史30年，20支/日，已戒烟2年。无药物过敏史。

护理评估

1.身体评估：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

2.实验室检查：血常规：血红蛋白130g/L，白细胞7.5×10?/L，血小板200×10?/L。生化检查：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.2ng/ml，肌酸激酶同工酶25U/L。凝血功能正常。

3.心电图检查：窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

4.心理-社会评估：患者对疾病知识了解较少，担心疾病预后，存在焦虑情绪。家庭经济状况一般，家属对患者关心支持较好。

护理诊断

1.疼痛：胸痛：与心肌缺血、缺氧有关。

依据：患者反复胸闷、胸痛，心电图有ST-T改变。

2.活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。

依据：患者活动后胸闷、胸痛症状加重，体力下降。

3.潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭。

依据：患者有冠心病病史，目前症状加重，存在发生严重心血管事件的风险。

4.知识缺乏：缺乏冠心病防治知识。

依据：患者对疾病知识了解较少，缺乏相关的自我保健意识。

5.焦虑：与担心疾病预后有关。

依据：患者表现出焦虑情绪，对疾病治疗和康复缺乏信心。

护理目标

1.患者胸痛症状缓解，疼痛程度减轻。

2.患者活动耐力逐渐增加，能进行适当的日常活动。

3.患者住院期间未发生急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并发症。

4.患者能够掌握冠心病的防治知识，提高自我保健意识。

5.患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

护理措施

一般护理

1.休息与活动：患者入院后应卧床休息，减少心肌耗氧量。根据患者病情恢复情况，逐渐增加活动量。活动过程中密切观察患者的反应，如出现胸闷、胸痛、心悸等症状，应立即停止活动，给予吸氧等处理。

2.饮食护理：给予低盐、低脂、低糖、高纤维饮食，控制总热量摄入。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟限酒。鼓励患者多吃新鲜蔬菜、水果、粗粮等富含维生素和膳食纤维的食物。

3.排便护理：指导患者养成定时排便的习惯，避免用力排便。保持大便通畅，必要时可使用缓泻剂。

4.吸氧护理：根据患者病情给予吸氧，一般采用鼻导管吸氧，氧流量2-4L/min。吸氧过程中注意观察患者的呼吸、面色、血氧饱和度等变化。

病情观察

1.生命体征监测：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，每1-2小时测量一次，必要时持续监测。

2.胸痛观察：观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素及缓解方式等。如胸痛症状加重或持续不缓解，应及时通知医生处理。

3.心电图监测：持续心电监护，观察心电图的变化，及时发现心律失常等异常情况。定期复查心电图，了解病情进展。

4.实验室检查监测：定期复查心肌损伤标志物、血糖、血脂、凝血功能等指标，了解病情变化和治疗效果。

治疗护理

1.药物治疗护理

-硝酸酯类药物：如硝酸甘油，可扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解胸痛症状。用药过程中注意观察患者的血压、心率变化，如出现头痛、头晕、低血压等不良反应，应及时通知医生调整药物剂量。

-抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷，可抑制血小板聚集，防止血栓形成。用药过程中注意观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑等，定期复查凝血功能。

-调脂药物：如他汀类药物，可降低血脂，稳定斑块。用药过程中注意观察患者有无肌肉疼痛、肝功能异常等不良反应，定期复查肝功能、肌酸激酶等指标。

-降压药物：如硝苯地平缓释