医院病例讨论护理查房治疗方法模版.docxVIP

医院病例讨论护理查房治疗方法模版

一、病例信息

患者，[姓名]，[年龄]，[性别]，因“[主要症状]”于[入院日期]收入我院[科室]。

二、现病史

患者[具体时间]前无明显诱因出现[主要症状]，伴有[伴随症状]，症状呈[发作特点]，曾于外院就诊，行[外院检查项目]，诊断为[外院诊断]，给予[外院治疗措施]，症状无明显缓解，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神[精神状态]，食欲[食欲情况]，睡眠[睡眠情况]，大小便[大小便情况]，体重[体重变化情况]。

三、既往史

患者既往有[既往疾病名称]病史[患病时长]，规律服用[既往用药名称]治疗，病情控制[控制情况]。否认[其他重大疾病名称]等病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。

四、个人史

生于[出生地]，久居本地，否认疫区、疫水接触史，否认毒物、粉尘接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

五、家族史

家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传病史。

六、体格检查

体温[体温数值]℃，脉搏[脉搏数值]次/分，呼吸[呼吸数值]次/分，血压[血压数值]mmHg。神志清楚，精神[精神状态]，营养[营养状况]，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[心尖搏动位置]肋间锁骨中线内[心尖搏动距离]cm处，无震颤，心界不大，心率[心率数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

七、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞[白细胞数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[中性粒细胞百分比数值]%，血红蛋白[血红蛋白数值]g/L，血小板[血小板数值]×10?/L。

-生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[谷丙转氨酶数值]U/L，谷草转氨酶[谷草转氨酶数值]U/L，总胆红素[总胆红素数值]μmol/L，直接胆红素[直接胆红素数值]μmol/L，间接胆红素[间接胆红素数值]μmol/L；肾功能：血肌酐[血肌酐数值]μmol/L，尿素氮[尿素氮数值]mmol/L；血脂：总胆固醇[总胆固醇数值]mmol/L，甘油三酯[甘油三酯数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[高密度脂蛋白胆固醇数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[低密度脂蛋白胆固醇数值]mmol/L；血糖：空腹血糖[空腹血糖数值]mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[凝血酶原时间数值]s，活化部分凝血活酶时间[活化部分凝血活酶时间数值]s，纤维蛋白原[纤维蛋白原数值]g/L，D-二聚体[D-二聚体数值]mg/L。

-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I[肌钙蛋白I数值]ng/ml，肌酸激酶同工酶[肌酸激酶同工酶数值]U/L。

-其他：[其他实验室检查项目及结果]

2.影像学检查

-胸部X线：[胸部X线描述]

-心电图：[心电图描述]

-心脏超声：[心脏超声描述]

-腹部超声：[腹部超声描述]

-CT/MRI：[CT/MRI描述]

八、初步诊断

1.[主要诊断名称]

2.[次要诊断名称1]

3.[次要诊断名称2]

......

九、诊断依据

1.[主要诊断依据]

-患者有[主要症状]，符合[主要疾病]的临床表现。

-辅助检查结果[列举相关检查结果]支持[主要诊断]。

2.[次要诊断依据]

-[针对每个次要诊断分别阐述依据]

十、鉴别诊断

1.[需鉴别的疾病名称1]

-该疾病与[主要诊断疾病]在[相似症状]方面有相似表现，但[需鉴别的疾病名称1]常有[该疾病的典型特点]，而本患者[本患者不具备的特点]，且[相关检查结果]不支持该诊断，故可鉴别。

2.[需鉴别的疾病名称2]

-[按照上述格式依次进行鉴别诊断阐述]

十一、治疗方案

1.一般治疗

-休息与活动：嘱患者卧床休息，减少活动量，避免劳累。根据病情恢复情况逐渐增加活动量，活动时遵循循序渐进的原则，以不感到疲劳为宜。

-饮食：给予[饮食类型，如低盐低脂饮食、糖尿病饮食等]，保证营养均衡，控制水、钠摄入，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。

-心理护理：关心患者的心理状态，向患者及家属解释疾病的相关知识、