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腰椎间盘突出症护理查房模板

病例介绍

患者，男性，45岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛呈间歇性钝痛，劳累后加重，休息后缓解。疼痛逐渐向右下肢放射，以右臀部、大腿后侧及小腿外侧为主，偶有麻木感。曾在外院行保守治疗，症状有所缓解，但仍反复发作。1周前，患者因劳累后上述症状再次加重，疼痛剧烈，行走困难，为求进一步治疗入院。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认药物过敏史。个人史无特殊，家族中无类似疾病患者。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可，步入病房。脊柱生理曲度存在，腰椎活动受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均有不同程度的疼痛。L4-L5棘突旁压痛（+），并向右下肢放射，直腿抬高试验右侧30°（+），加强试验（+），左侧70°（-），右侧踇背伸肌力减弱，右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退。

辅助检查：腰椎CT提示L4-L5椎间盘突出，压迫硬膜囊及右侧神经根。腰椎MRI进一步明确L4-L5椎间盘向右后突出，髓核组织脱入椎管内，神经根受压明显。

护理评估

1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）对患者的疼痛进行评估，患者目前疼痛评分为8分，疼痛剧烈，严重影响睡眠和日常生活。疼痛性质为刺痛、胀痛，伴有右下肢放射痛，活动时疼痛加剧。

2.躯体功能评估：患者腰椎活动受限，行走困难，需借助拐杖辅助行走。右下肢肌力减弱，尤其是踇背伸肌力，右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，可能会影响患者的平衡和协调能力，增加跌倒的风险。

3.心理社会评估：患者因长期受疾病折磨，疼痛反复发作，且此次症状加重，对治疗效果存在担忧，表现出焦虑、烦躁的情绪。同时，由于疾病影响工作和生活，患者可能会产生自卑、无助的心理。

4.生活自理能力评估：患者目前生活自理能力部分受限，如穿衣、洗漱、如厕等日常生活活动需要他人协助。

护理诊断

1.疼痛与腰椎间盘突出压迫神经根有关

患者目前疼痛评分为8分，自述腰痛伴右下肢放射痛，活动时疼痛加剧，严重影响睡眠和日常生活。疼痛是腰椎间盘突出症患者最主要的症状之一，由于椎间盘突出压迫神经根，导致神经根水肿、炎症，引起疼痛。

2.躯体活动障碍与疼痛、腰椎活动受限及右下肢肌力减弱有关

患者腰椎活动受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均有不同程度的疼痛，右下肢肌力减弱，尤其是踇背伸肌力，行走困难，需借助拐杖辅助行走。躯体活动障碍会影响患者的日常生活自理能力，增加跌倒的风险。

3.焦虑与疾病反复发作、担心治疗效果及预后有关

患者因长期受疾病折磨，疼痛反复发作，且此次症状加重，对治疗效果存在担忧，表现出焦虑、烦躁的情绪。焦虑情绪会影响患者的睡眠和食欲，进而影响患者的康复。

4.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、活动受限有关

患者由于疼痛和躯体活动障碍，需要长期卧床休息，局部皮肤长期受压，血液循环不畅，容易发生压疮。尤其是骶尾部、足跟等骨隆突处，是压疮的好发部位。

5.知识缺乏缺乏腰椎间盘突出症的治疗、护理及康复知识

患者对腰椎间盘突出症的病因、治疗方法、护理措施及康复锻炼等方面的知识了解不足，可能会影响患者的治疗效果和康复进程。

护理目标

1.患者疼痛减轻，VAS评分降至3分以下。

2.患者躯体活动能力逐渐恢复，能够独立完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、如厕等。

3.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

4.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

5.患者能够掌握腰椎间盘突出症的治疗、护理及康复知识，并能正确进行康复锻炼。

护理措施

1.疼痛护理

-休息与体位：指导患者绝对卧硬板床休息，以减轻椎间盘承受的压力，缓解疼痛。卧床时可采取仰卧位，在腰部及膝关节下方垫一软枕，使腰部肌肉放松，减轻疼痛。侧卧位时，应保持脊柱在一条直线上，避免脊柱扭曲。

-物理治疗：遵医嘱给予患者热敷、按摩、牵引等物理治疗。热敷可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛；按摩可放松腰部肌肉，减轻椎间盘对神经根的压迫；牵引可增加椎间隙宽度，减轻椎间盘内压力，缓解疼痛。

-药物治疗：遵医嘱给予患者止痛药物，如非甾体类抗炎药、肌肉松弛剂等。观察药物的疗效和不良反应，如有无胃肠道不适、头晕、嗜睡等。

-疼痛评估：密切观察患者的疼痛变化，采用VAS评分法定时评估患者的疼痛程度，根据疼痛评估结果调整护理措施和治疗方案。

2.躯体活动障碍护理

-康复锻炼指导：在患者疼痛缓解后，指导患者进行康复锻炼，如腰背肌锻炼、直腿抬高锻炼等。腰背肌锻炼可增强腰背肌力量，维持脊柱的稳定性；直腿抬高锻炼可防止神经根粘连