2025 新入职医生医学查房基本技能课件.pptxVIP

一、前言演讲人

01前言02病例介绍03护理评估——查房的“信息采集站”04护理诊断——查房的“问题定位器”05护理目标与措施——查房的“行动路线图”06并发症的观察及护理——查房的“风险预警岗”07健康教育——查房的“长效守护链”08总结目录

2025新入职医生医学查房基本技能课件

01前言

前言各位新同事，欢迎加入临床大家庭。我是内科张主任，从医28年，带教过127名住院医师。今天站在这里，我最想和你们说的是：查房，是医生职业生涯的“第一门必修课”。它不是简单的“病房打卡”，而是通过与患者面对面交流、系统查体、动态分析病情，将理论转化为临床思维的关键环节。

记得2019年带教小周时，他第一次独立查房，只盯着检验单上的“白细胞升高”，却没注意到患者右下腹压痛的位置变化——后来确诊是阑尾炎穿孔。这个教训让我明白：新医生最缺的不是知识，而是“查房的手感”——如何用眼睛观察、用耳朵倾听、用手触摸，把零散的信息串成逻辑链。

今天这份课件，我结合近5年带教经验、科室质控案例，以及你们即将面对的真实场景，从一个具体病例出发，拆解查房的每一步。希望你们记住：查房的温度，藏在细节里；查房的水平，长在思考中。

02病例介绍

病例介绍我们以本科室近期收治的1例患者为例（经患者知情同意），还原完整查房场景，帮助大家建立直观认知。

患者基本信息王某，男，68岁，退休工人，2025年3月12日入院。

主诉

“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”。

现病史

患者10年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，秋冬季节及受凉后加重，未规律诊治。3天前因受凉后咳嗽加剧，痰量增多（每日约50ml），转为黄脓痰，活动后气促（爬2层楼即需休息），伴夜间不能平卧，无发热、胸痛。自服“头孢克肟”（具体剂量不详）无效，遂来院。

既往史

患者基本信息吸烟史40年（20支/日），已戒3年；高血压病史5年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制130/80mmHg左右）；否认糖尿病、冠心病史。

查体（入院时）

T36.8℃，P96次/分，R24次/分，BP145/85mmHg，SpO?（未吸氧）88%；神清，口唇轻度发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音；心率96次/分，律齐，无杂音；腹软，

患者基本信息无压痛；双下肢无水肿。

辅助检查

血常规：WBC11.2×10?/L，N%82%；血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg；胸部CT：双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状高密度影；肺功能（2024年10月）：FEV1/FVC58%，FEV1占预计值45%（提示重度阻塞性通气功能障碍）。

初步诊断

慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（GOLD3级）；Ⅱ型呼吸衰竭。

03护理评估——查房的“信息采集站”

护理评估——查房的“信息采集站”各位，当我们站在患者床旁，第一步不是看检查单，而是“看人”。护理评估的核心是多维度、动态收集患者信息，这是后续诊断和干预的基础。结合王某的病例，我们从三方面展开：

身体状况评估：从“症状”到“体征”的精细观察?呼吸功能：患者主诉“活动后气促”，需追问“具体活动量”（如爬楼、穿衣）、“是否夜间憋醒”（王某诉夜间需高枕卧位）；查体时注意呼吸频率（24次/分，高于正常12-20次/分）、节律（是否有叹气样呼吸）、三凹征（王某无）；听诊时重点听湿啰音的位置（双肺底）、是否随体位改变（王某坐位时湿啰音减少）。

?痰液管理：痰量（50ml/日）、颜色（黄脓痰提示细菌感染）、黏稠度（王某诉“需用力咳嗽才能咳出”）、是否带血（无）——这些直接关系到抗感染方案和祛痰措施的选择。

?循环系统：虽然患者有高血压，但入院BP145/85mmHg（较平时稍高），需关注是否因缺氧导致交感神经兴奋；心率96次/分（正常60-100次/分），但需结合血氧判断是否为代偿性增快。

心理社会评估：被忽视的“隐性病情”王某入院时反复说：“我是不是快不行了？”——这不是简单的焦虑，而是COPD患者常见的“疾病不确定感”。我们进一步了解到：患者退休后独居，子女在外地工作，平时主要靠老伴照顾；此次发病后，老伴因照顾他累得犯了腰痛，患者自觉“拖累家人”。这些信息提示我们：心理支持和家庭照护指导是后续护理的重点。

用药与依从性评估：避免“治疗盲区”查房时我问王某：“您说自己吃了头孢克肟，具体怎么吃的？”他犹豫了一下：“我看说明书是一次1片，一天2次，但想着快点好