电子病历病历书写标题.pptVIP

第1页，共36页，星期日，2025年，2月5日电子病历内容一、医院信息化建设的前景二、我院即将开展的医院信息化建设项目三、我院电子病历使用的现状四、医院电子病历中的常见问题及解决办法五、病案管理的相关问题第2页，共36页，星期日，2025年，2月5日医生工作站/电子病历系统护士工作站移动查房/移动护理系统麻醉/ICU/血透工作站手术室管理系统PACS/RIS系统LIS/输血系统体检管理系统医院感染管理系统科研工作站系统……分诊叫号系统药品管理系统医保管理系统供应室管理系统物流管理系统设备管理系统费用管理系统全成本核算系统综合查询系统办公自动化系统……医疗信息系统（40余个）管理信息系统（40余个）第3页，共36页，星期日，2025年，2月5日病案首页医疗付款方式：在病案信息中直接点击填写相应的数字号。⑴社会基本医疗保险；⑵商业保险；⑶自费医疗；⑷公费医疗；⑸大病统筹；⑹其它。第4页，共36页，星期日，2025年，2月5日病案首页住院次数：在病案信息中直接点击填写相应的数字号。第5页，共36页，星期日，2025年，2月5日病案首页入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断，只填写主要诊断出院诊断：病人在住院期间医师所确定的最后诊断。要求按国际分类标准疾病名称，如需加左、右或少量等加括号填写在疾病名称后。第6页，共36页，星期日，2025年，2月5日病案首页损伤、中毒的外部原因：指造成损伤（死亡）的外部原因及引起的中毒物质，如：意外触电、房子着火、公路上翻车、错服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能笼统填写车祸、外伤等，有标准（点击相应的选项）。第7页，共36页，星期日，2025年，2月5日病案首页手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。28、手术、操作名称：指手术及非手术操作，包括：诊断及治疗性操作。第8页，共36页，星期日，2025年，2月5日病案首页尸检：未死亡病例划横杠【-】，死亡病例点击填入相应的内容。随诊及期限：指需要随诊的病例，死亡病历写否，由医师根据情况指定并指出随诊时间（点击选项）。第9页，共36页，星期日，2025年，2月5日病案首页血型未检查写“未检”，【-】划—检查者填写相应的血型。输血反应：指输血后一切不适的临床表现，未输血者写未输血，已输血者写有或无。输血品种：未输血者写无，已输血者写相应的内容。第10页，共36页，星期日，2025年，2月5日病案首页首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一横线，或注明具体原因。⑵各项签名一律用蓝黑墨水笔填写。⑶凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。⑷疾病名称应写全称（汉字）。第11页，共36页，星期日，2025年，2月5日首次病程记录病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等，不得复制粘帖住院病历的全部内容及格式。第12页，共36页，星期日，2025年，2月5日病程记录出院前1天必须有病程记录，内容包括患者目前的病情及上级医师是否同意出院的意见。自动出院或自动离院者应说明情况。第13页，共36页，星期日，2025年，2月5日疑难（危重）病例讨论记录1、不另立专页，接病程记录后书写。2、一式两份，一份归入病案中，一份归入科室疑难（危重）病历讨论记录本中。3、主持人应是科主任或副主任医师以上职称者。4、所有参加人员应写明职称、职务。5、要详细、真实记录各发言人的本意，不可由记录人综合性地将其混写在一起。6、应有主持人对讨论结果及诊疗方案的总结发言。7、应写讨论目的（需要讨论解决的诊断、治疗等问题）。第14页，共36页，星期日，2025年，2月5日术前讨论记录