医嘱执行制度查房记录范文.docxVIP

医嘱执行制度查房记录范文

一、查房基本信息

本次医嘱执行制度查房于[具体日期]，由护理部主任[主任姓名]带队，成员包括各科室护士长及护理骨干组成的检查小组，对我院[具体科室名称，如内科、外科、妇产科等列举几个]进行了全面深入的医嘱执行制度落实情况检查。查房旨在强化护理人员对医嘱执行制度的认识和执行力度，保障医疗护理安全，提升护理质量。

二、查房内容及情况分析

（一）医嘱开具环节

1.医师资质与权限

在检查过程中，重点查看了医师的医嘱开具权限。各科室均严格按照医院规定，只有具备相应资质的医师才能开具医嘱。在[科室名称1]，我们随机抽查了20份医嘱，开具医师均持有有效的执业证书，且其权限与职称相符。然而，在[科室名称2]发现1例实习医师开具医嘱的情况，经询问得知，该实习医师未意识到自己无独立开具医嘱权限，在上级医师未及时审核的情况下开具了医嘱。这反映出科室对实习医师的培训和管理存在漏洞，对医嘱开具权限的宣贯不到位。

2.医嘱开具规范

检查发现，大部分医师开具医嘱时能遵循规范。医嘱内容清晰、准确，药品名称使用通用名，剂量、用法、频次等信息完整。但在部分科室仍存在一些问题。在[科室名称3]，有3份医嘱的药品用法表述模糊，如“按说明书服用”，未明确具体的服用剂量和方法。这可能导致护士在执行时产生误解，增加用药风险。另外，在[科室名称4]，有2份医嘱的开具时间记录不准确，与实际开具时间相差半小时以上，这可能影响护理人员对医嘱执行时间的准确把握。

（二）医嘱审核环节

1.护士审核职责履行

护士在医嘱审核中起着至关重要的作用。在查房中发现，多数护士能够认真履行审核职责。在[科室名称5]，护士对每一份新开具的医嘱都进行了仔细核对，对于有疑问的医嘱及时与医师沟通确认。例如，一份医嘱中某药物的剂量超出了常规用量，护士立即与医师联系，经医师重新评估后调整了剂量。但也有部分科室存在审核不严格的情况。在[科室名称6]，护士对一份明显存在配伍禁忌的医嘱未及时发现和提出质疑，直至护士长在检查时才发现问题。这表明部分护士的专业知识不够扎实，对医嘱审核的重要性认识不足。

2.审核流程的执行

各科室基本能按照规定的审核流程进行操作。新医嘱开具后，护士首先进行初步审核，然后由责任组长或护士长进行二次审核。但在[科室名称7]，我们发现审核流程存在一些延误。由于该科室近期患者数量较多，护士工作量大，导致部分医嘱审核不及时，影响了医嘱的及时执行。此外，在审核记录方面，部分科室存在记录不完整的情况，审核时间、审核人签名等信息缺失，不利于追溯和质量控制。

（三）医嘱执行环节

1.执行人员资质与培训

护理人员是医嘱执行的主体。我们检查了各科室护理人员的资质，均符合要求。但在执行技能培训方面存在差异。在[科室名称8]，定期组织护理人员进行医嘱执行相关技能培训，包括用药知识、操作规范等，护理人员对医嘱执行的准确性和规范性较高。而在[科室名称9]，由于培训计划落实不到位，部分护理人员对一些特殊药物的使用方法和注意事项掌握不够，在执行医嘱时出现了一些小失误。例如，在执行一份静脉输液医嘱时，未按照规定的滴速进行调节，影响了治疗效果。

2.执行时间与准确性

大部分医嘱能够按时准确执行。在[科室名称10]，我们随机抽取了15份医嘱进行跟踪检查，医嘱执行时间与规定时间的误差均在允许范围内，执行准确率达到100%。但在个别科室存在执行不及时的情况。在[科室名称11]，有2份口服药医嘱未能按时执行，原因是护理人员忙于其他事务，忘记了执行时间。另外，在执行医嘱过程中，还发现有1例药物剂量执行错误的情况，护士误将医嘱中的2片药发成了3片，幸好患者及时发现并反馈，未造成严重后果。

3.执行记录

医嘱执行记录是反映医嘱执行情况的重要依据。多数科室的执行记录较为规范，包括执行时间、执行护士签名等信息完整。但在[科室名称12]，部分执行记录存在字迹潦草、内容简单的问题，如只记录了“已执行”，未详细记录执行的具体情况。这给后续的护理评估和质量追溯带来了困难。

（四）医嘱停止与重整环节

1.停止医嘱的处理

在检查中发现，各科室对停止医嘱的处理基本能够按照规定执行。当医师开具停止医嘱后，护士及时停止相关治疗和护理操作，并在医嘱单上进行标记。但在[科室名称13]，发现1例停止医嘱未及时处理的情况。医师已开具停止某药物的医嘱，但护士未及时停止该药物的输液，导致患者多输入了一段时间的药物。这可能是由于护士工作疏忽，未及时关注停止医嘱信息。

2.医嘱重整的及时性与准确性

医嘱重整是保持医嘱清晰、准确的重要措施。部分科室能够定期进行医嘱重整，且重整后的医嘱清晰规范。但在[科室名称14]，医嘱重整不及时，医嘱单上存在大量过期和作废