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院前患者死亡后病历记录模板范文

一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

出生地：[出生地]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体年月日时分]

死亡时间：[具体年月日时分]

送诊人：[送诊人姓名及与患者关系]

送诊方式：[如救护车、私家车等]

主诉

[送诊人代述]突发[主要症状][时长]。

现病史

据送诊人描述，患者于[具体时间]无明显诱因下突发[主要症状]，如胸痛、呼吸困难、意识丧失等。症状发生后，送诊人立即采取了[如呼叫120、现场简单急救措施等]行动。在等待救援过程中，患者症状[有无变化，如加重、缓解等]。主要症状的特点包括：[详细描述症状特点，如胸痛的部位、性质、程度、持续时间；呼吸困难的频率、节律、是否伴有喘息等]。

患者既往身体健康状况[良好、有慢性疾病等]，若有慢性疾病，详细记录疾病名称、诊断时间、治疗情况及目前用药情况，如“患者有高血压病史[X]年，最高血压[具体数值]mmHg，规律服用[降压药名称]，血压控制情况[良好、一般、不佳等]；有糖尿病病史[X]年，使用[降糖药或胰岛素情况]，血糖控制情况[具体描述]”。近期是否有其他疾病史、手术史、外伤史等，若有则详细记录发病时间、诊疗经过及恢复情况。

既往史

系统回顾患者既往的健康问题，包括：

-呼吸系统：是否有慢性咳嗽、咳痰、咯血、喘息等症状，是否有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等疾病史。

-循环系统：有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、黑矇等症状，是否诊断过冠心病、心律失常、心力衰竭等疾病。

-消化系统：有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状，是否有胃炎、胃溃疡、胆囊炎、胆结石等疾病史。

-泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、水肿等症状，是否有肾炎、肾病综合征、泌尿系统结石等疾病史。

-血液系统：有无贫血、出血倾向等症状，是否诊断过白血病、再生障碍性贫血等疾病。

-内分泌系统：有无多饮、多食、多尿、体重改变等症状，是否有甲状腺疾病、糖尿病等内分泌疾病史。

-神经系统：有无头痛、头晕、晕厥、抽搐、肢体麻木、运动障碍等症状，是否有脑血管疾病、癫痫等神经系统疾病史。

-肌肉骨骼系统：有无关节疼痛、肿胀、畸形、活动受限等症状，是否有类风湿关节炎、骨关节炎等疾病史。

个人史

-生活习惯：患者是否吸烟，若吸烟，记录吸烟的起始时间、每日吸烟量、吸烟年数；是否饮酒，若饮酒，记录饮酒的频率、种类及每次饮酒量。

-职业与环境：患者的职业是否接触有害物质，如化学毒物、粉尘、放射性物质等，工作环境的卫生状况如何。

-冶游史：是否有不洁性行为史。

家族史

询问患者家族中是否有类似疾病的发生，如心血管疾病、肿瘤、遗传性疾病等。记录家族成员中患病的具体情况，包括患病亲属与患者的关系、疾病名称、发病年龄等。

院前急救情况

1.到达现场时间：[具体时间]，急救人员到达现场时，患者处于[具体地点，如家中卧室、户外等]。

2.生命体征及初步评估

-意识状态：评估患者的意识水平，如清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等，采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行量化评估，详细记录睁眼反应、语言反应和运动反应的得分及总分。

-呼吸情况：观察呼吸频率、节律、深度，是否有三凹征、发绀等表现。测量呼吸频率为[X]次/分，描述呼吸的节律是否规则，如潮式呼吸、间停呼吸等。

-循环情况：触摸患者的脉搏，记录脉搏的频率、节律、强弱，测量脉搏为[X]次/分。测量血压，记录收缩压和舒张压数值，如血压为[收缩压/舒张压]mmHg。观察患者的面色、皮肤温度、湿度等，判断有无休克的表现。

-其他：检查患者的瞳孔大小、形状、对光反射情况，记录双侧瞳孔是否等大等圆，直径为[X]mm，对光反射[灵敏、迟钝、消失]。

3.现场急救措施

-立即给予的急救措施：如开放气道，采用仰头抬颌法或推举下颌法，保持气道通畅；给予吸氧，记录吸氧的方式（如鼻导管吸氧、面罩吸氧等）及氧流量（[X]L/min）。

-心肺复苏（CPR）：若患者出现心跳骤停，立即开始CPR。记录开始CPR的时间，胸外按压的频率、深度，按压与通气的比例。如于[具体时间]开始CPR，胸外按压频率为[X]次/分，按压深度为[X]cm，按压与通气比例为[X]。在CPR过程中，使用简易呼吸器进行人工通气，观察胸廓起伏情况。

-药物治疗：根据患者的病情，给予相应的药物治疗。记录药物的名称、剂量、给药途径及时间。如给予肾上腺素[X]mg静脉注射，于[具体时间]给药；给予阿托品[X]mg静脉注射等。

-心电监护：连接心电监护仪，记录患者的心电图表现，如是否有室颤、室速、房颤、窦性心动过速或过缓