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医疗器械直调申请表
基本信息
1.企业名称：[申请企业全称]
统一社会信用代码：[具体代码]
法定代表人：[法定代表人姓名]
联系电话：[企业联系电话]
注册地址：[企业注册详细地址]
经营地址：[企业实际经营详细地址]
2.医疗器械经营许可证编号：[具体编号]
有效期至：[到期日期]
经营范围：[详细列出企业经营的医疗器械类别和具体产品范围]
3.仓库地址：[企业自有仓库或租赁仓库详细地址]
仓库面积：[具体面积，单位平方米]
仓库类型：[常温库、阴凉库、冷库等，分别说明面积和温湿度要求]
4.质量负责人：[质量负责人姓名]
联系电话：[质量负责人联系电话]
学历：[质量负责人学历]
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