阵发性房颤病历模板.docxVIP

阵发性房颤病历模板

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

入院日期：[具体日期]

主诉：反复心悸、胸闷[具体时长]，再发[具体时长]。

二、现病史

患者于[具体时长]前无明显诱因下开始出现心悸、胸闷症状，呈阵发性发作，每次发作持续时间不等，短则数分钟，长则数小时，可自行缓解。发作时无明显胸痛、黑矇、晕厥等不适，未予重视及正规诊治。近[具体时长]，上述症状发作较前频繁，发作时自觉心跳紊乱，伴轻度头晕，无呼吸困难、咯血等表现，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

既往有高血压病史[具体时长]，血压最高达[具体数值]mmHg，平时规律服用[具体降压药物]，血压控制在[大致范围]mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。工作环境一般，生活作息较不规律，经常熬夜。

五、家族史

家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。

六、体格检查

1.一般情况

体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体脉搏，发作时可能不规则]次/分，呼吸：[具体呼吸]次/分，血压：[具体血压]mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

2.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

6.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体数值]cm，无震颤，心界无扩大。心率[发作时不规则的具体心率]次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

8.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

七、辅助检查

1.心电图（ECG）

发作时心电图显示：P波消失，代之以大小、形态、间距不等的f波，频率约[具体范围]次/分；RR间期绝对不等，心室率约[发作时的具体心室率]次/分，符合阵发性房颤心电图表现。静息时心电图可恢复窦性心律。

2.动态心电图（Holter）

记录24小时心电图，结果显示阵发性房颤发作[具体次数]次，最长持续时间[具体时长]，最短持续时间[具体时长]，平均心室率[具体数值]次/分，提示房颤发作较为频繁。

3.心脏超声（UCG）

心脏各腔室大小正常，室壁厚度及运动正常，瓣膜形态及活动正常，未见明显结构性心脏病改变，左心房内径[具体数值]mm，左心室射血分数（LVEF）[具体数值]%。

4.实验室检查

血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L，均在正常范围。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[具体数值]秒，国际标准化比值（INR）[具体数值]，大致正常。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）[具体数值]U/L，谷草转氨酶（AST）[具体数值]U/L，血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L，均正常。

甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）[具体数值]mIU/L，游离甲状腺素（FT?）[具体数值]pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT?）[具体数值]pmol/L，未见异常。

八、初步诊断

1.阵发性心房颤动

2.高血压病[具体分级]

九、诊断依据

1.阵发性心房颤动

患者有反复心悸、胸闷症状，发作时心电图显示P波消失，代之以f波，RR间期绝对不等，符合房颤心电图特征，且发作呈阵发性，可自行缓解，动态心电图进一步证实房颤的阵发性发作情况，故诊断明确。

2.高血压病[具体分级]

患者既往有高血压病史[具体时长]，血压最高达[具体数值]mmHg，结合平时规律服用降压药物，可诊断为高血压病。根据血压水平，按照高血压分级标准进行分级。

十、鉴别诊断

1.房性心动过速

房性心动过速也可出现心悸