重度颅脑损伤开颅血肿清除+去骨瓣减压术护理查房.docxVIP

重度颅脑损伤开颅血肿清除+去骨瓣减压术护理查房

病例介绍

患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识不清2小时”入院。患者于2小时前遭遇车祸，头部直接撞击挡风玻璃，当即昏迷，呼之不应，伴恶心、呕吐数次，为胃内容物。现场急救人员急送我院急诊科。

入院时体格检查：体温37.2℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。左侧额颞部头皮肿胀、淤血，可触及颅骨凹陷。肢体刺痛可见躲避反应，双侧巴氏征阴性。

辅助检查：头颅CT提示左侧额颞顶部硬膜下血肿，量约60ml，脑挫裂伤，中线结构右移约1.5cm。

入院诊断：重度颅脑损伤、左侧额颞顶部硬膜下血肿、脑挫裂伤。

患者入院后急诊在全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，手术过程顺利，术后返回神经外科重症监护病房继续治疗。

护理问题及措施

一、意识障碍

-相关因素：与颅脑损伤导致脑组织受损、颅内压增高有关。

-护理目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，能恢复意识。

-护理措施

-密切观察意识状态：使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）每15-30分钟评估一次患者意识情况，观察患者的睁眼反应、语言反应和肢体运动反应，并做好记录。如评分逐渐降低，提示病情加重，应及时通知医生。

-保持呼吸道通畅：昏迷患者咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失，易发生误吸和呼吸道梗阻。将患者头偏向一侧，及时清除口腔和鼻腔分泌物，必要时使用吸痰器。如患者呼吸道分泌物较多且黏稠，可遵医嘱给予雾化吸入，以稀释痰液。

-安全护理：使用床档保护患者，防止坠床。必要时使用约束带约束患者肢体，但要注意约束带的松紧度，避免影响血液循环，并定时放松约束带。

二、颅内压增高

-相关因素：与颅内血肿、脑挫裂伤引起的脑组织水肿有关。

-护理目标：患者颅内压维持在正常范围，头痛、呕吐等症状减轻。

-护理措施

-体位护理：抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

-密切观察生命体征和瞳孔变化：每15-30分钟监测一次血压、脉搏、呼吸和体温，观察双侧瞳孔的大小、形态和对光反射。如出现血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢（库欣反应），或双侧瞳孔不等大、对光反射消失等情况，提示颅内压急剧升高，可能发生脑疝，应立即通知医生并配合抢救。

-控制液体入量：严格控制输液速度和量，避免短时间内输入过多液体，加重脑水肿。一般每日输液量控制在1500-2000ml左右。

-遵医嘱使用脱水剂：常用的脱水剂有甘露醇、呋塞米等。甘露醇应快速静脉滴注（一般在15-30分钟内滴完），以达到快速降低颅内压的目的。使用过程中要注意观察患者的尿量、电解质变化等。

三、有感染的危险

-相关因素：与患者昏迷、机体抵抗力下降、留置各种导管（如气管插管、导尿管等）有关。

-护理目标：患者不发生感染，体温正常，各项感染指标在正常范围。

-护理措施

-呼吸道护理：加强气管插管或气管切开的护理，保持气道湿化，定时更换气管插管或气管切开处的敷料。严格遵守无菌操作原则，吸痰时先吸气管内痰液，再吸口腔和鼻腔痰液，避免交叉感染。

-泌尿系统护理：妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲、受压。每日用碘伏消毒尿道口2次，定期更换尿袋。鼓励患者多饮水，以自然冲洗尿道。如患者尿液出现浑浊、有异味等情况，应及时留取尿液标本送检，并遵医嘱使用抗生素。

-伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。如切口有渗血或渗液，应及时更换敷料。严格遵守无菌操作原则，防止切口感染。

-病室管理：保持病室环境清洁、安静，定期开窗通风，每日用紫外线灯照射消毒病室2次，每次30分钟。限制探视人员，减少交叉感染的机会。

四、营养失调：低于机体需要量

-相关因素：与患者昏迷不能自主进食、机体处于高代谢状态有关。

-护理目标：患者营养状况得到改善，体重保持稳定或有所增加。

-护理措施

-肠内营养支持：患者术后早期可通过鼻胃管给予肠内营养。选择合适的肠内营养制剂，开始时速度宜慢，量宜少，根据患者的耐受情况逐渐增加。鼻胃管喂食前应先回抽胃液，观察胃液的颜色、性质和量，如胃液呈咖啡色或有鲜血，应暂停喂食，并通知医生。

-监测营养指标：定期监测患者的血红蛋白、血清白蛋白等营养指标，了解患者的营养状况。根据监测结果调整营养支持方案。

-口腔护理：每日进行口腔护理2-3次，保持口腔清洁，防止口腔感染，促进患者食欲。

五、潜在并发症：癫痫发作

-相关因素：与颅脑损伤导致大脑神经元异常放电有关。

-护理目标：患者不