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MDT治疗重症肺炎病例分享

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“发热、咳嗽、咳痰伴气促5天”入院。患者于5天前无明显诱因下出现发热，体温最高达39.5℃，伴畏寒、寒战，咳嗽，咳大量黄色脓痰，不易咳出，同时感气促，活动后加重。自服“感冒药”（具体不详）后症状无缓解，遂至我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍”及“格列齐特”控制血糖，血糖控制欠佳；有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年，平时有咳嗽、咳痰症状，活动耐力下降。

个人史：吸烟40年，20支/天，已戒烟5年；少量饮酒。

家族史：无特殊。

二、入院查体

体温38.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，口唇发绀。颈静脉无怒张，桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛的湿啰音及散在的哮鸣音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

三、辅助检查

1.血常规：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比88%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L。

2.C反应蛋白（CRP）：200mg/L。

3.降钙素原（PCT）：5.0ng/ml。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶50U/L，血肌酐110μmol/L，尿素氮8.0mmol/L。

5.血糖：15.0mmol/L。

6.动脉血气分析：pH7.32，PaO?50mmHg，PaCO?55mmHg，HCO??28mmol/L。

7.胸部CT：双肺多发斑片状、大片状高密度影，以双下肺为著，部分病灶融合，可见空气支气管征，双侧少量胸腔积液。

四、初步诊断

1.重症肺炎

2.慢性阻塞性肺疾病急性加重

3.高血压病3级（极高危）

4.2型糖尿病

五、MDT团队组建

鉴于患者病情复杂，涉及多个学科，立即组织了多学科诊疗团队（MDT），成员包括呼吸与危重症医学科医生、感染科医生、重症医学科医生、内分泌科医生、心血管内科医生、放射科医生和临床药师。

六、MDT讨论过程及决策

1.呼吸与危重症医学科医生：患者目前诊断为重症肺炎明确，依据为出现气促、低氧血症（PaO?50mmHg），胸部CT提示双肺多发大片状渗出影。考虑患者有COPD病史，此次感染可能为慢性阻塞性肺疾病急性加重的诱因。目前患者呼吸功能差，需要积极改善通气，纠正低氧血症。建议立即给予面罩吸氧，同时使用支气管舒张剂和糖皮质激素缓解气道痉挛，减轻气道炎症。

2.感染科医生：患者发热、咳嗽、咳痰，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，CRP和PCT明显升高，考虑为细菌感染所致。目前病原菌尚不明确，建议尽快留取痰培养、血培养等标本，经验性使用广谱抗生素抗感染治疗。根据患者的基础疾病和病情严重程度，推荐使用碳青霉烯类抗生素如美罗培南，覆盖常见的革兰阴性菌和革兰阳性菌。

3.重症医学科医生：患者目前存在呼吸衰竭，病情危重，有入住重症监护病房（ICU）的指征。建议立即转入ICU，进行密切的生命体征监测和呼吸支持治疗。如果患者病情进一步恶化，可能需要行气管插管机械通气。

4.内分泌科医生：患者有2型糖尿病病史，血糖控制欠佳，目前血糖高达15.0mmol/L。高血糖状态会影响患者的免疫功能，不利于感染的控制。建议调整降糖方案，给予胰岛素强化治疗，将血糖控制在合理范围（空腹血糖7.09.0mmol/L，餐后2小时血糖10.012.0mmol/L）。

5.心血管内科医生：患者有高血压病史，目前血压150/90mmHg，虽然血压不是很高，但在感染和呼吸衰竭的应激状态下，血压可能会波动。建议继续使用硝苯地平缓释片控制血压，同时密切监测血压变化。

6.放射科医生：胸部CT表现提示双肺广泛的渗出性病变，考虑为重症肺炎的典型表现。双侧少量胸腔积液可能与炎症渗出有关，需要动态观察胸腔积液的变化。

7.临床药师：根据患者的病情和治疗方案，对药物的选择、剂量、用法和不良反应进行评估。美罗培南的剂量应根据患者的肾功能进行调整，同时要注意监测可能出现的不良反应，如腹泻、皮疹等。胰岛素强化治疗需要注意低血糖的发生，建议密切监测血糖。

七、治疗方案实施

1.呼吸支持：患者转入ICU后，立即给予面罩吸氧，氧流量6L/min，同时使用沙丁胺醇和异丙托溴铵雾化吸入，布地奈德混悬液雾化吸入，以缓解气道痉挛，改善通气。

2.抗感染治疗：经验性给予美罗培南1.0g静脉滴注，每8小时一次。同时留取痰培养、血培养等标本送检。

3.控制血糖：给予胰岛素泵持续皮下注射胰岛素，