1例下肢深动脉血栓病例讨论.pptx

1例下肢深动脉血栓病例讨论汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例简介

2.病史采集

3.体格检查

4.辅助检查

5.诊断与鉴别诊断

6.治疗与预后

7.讨论与总结

01病例简介

患者基本信息姓名年龄患者男性，58岁，居住在市区，有吸烟史15年，平均每日吸烟量20支。职业背景患者从事建筑行业工作，长期站立和搬运重物，有长期慢性腰痛病史。既往疾病患者有高血压病史10年，未规律服药，血压最高达160/100mmHg。

主诉左侧腿痛患者主诉左侧小腿疼痛，疼痛呈持续性，尤以夜间为甚，疼痛程度评分为6分（根据数字评分法）。活动受限患者行走距离明显受限，无法正常行走超过100米，需借助拐杖辅助，疼痛时症状加剧。发病时间疼痛症状出现时间为发病前3天，患者无明显外伤史，近期有长时间乘坐飞机旅行史。

现病史疼痛特点患者自述左侧小腿疼痛，呈刺痛和胀痛交替，疼痛程度在静息时减轻，活动后加重，疼痛持续时间为3-5小时。活动影响患者活动受限，行走约100米后小腿出现明显疼痛，休息后疼痛有所缓解，但需长时间站立或行走后疼痛再次加剧。发病诱因患者发病前3天曾乘坐飞机旅行，可能因长时间保持同一姿势导致血流缓慢，增加了深静脉血栓形成的风险。

02病史采集

一般情况生命体征患者体温36.5℃，脉搏80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压130/80mmHg，生命体征平稳。神志状态患者神志清醒，反应灵敏，言语流利，精神状态良好，无意识障碍和认知功能障碍表现。体态姿势患者站立时稍显跛行，左侧小腿肌肉紧张，关节活动自如，无异常畸形或肿胀，体重指数（BMI）为25，属正常范围。

既往史高血压史患者有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，曾间断服用降压药，但未规律治疗。吸烟史患者有长期吸烟史，每日吸烟量约20支，已持续15年，戒烟意愿低。手术史患者5年前因腰椎间盘突出症接受过手术治疗，术后恢复良好，无复发迹象。

个人史职业暴露患者长期从事建筑行业工作，经常暴露于高空作业和重体力劳动中，存在一定的跌落和扭伤风险。生活习惯患者日常生活规律，但饮食结构不合理，高脂、高盐食物摄入较多，缺乏规律的运动锻炼。旅行史患者近3个月内有过长途旅行经历，包括乘坐飞机和火车，最长一次旅行时间超过10小时。

03体格检查

一般状况生命体征体温36.8℃，脉搏72次/分钟，呼吸16次/分钟，血压135/85mmHg，生命体征稳定，心率适中，呼吸平稳。精神状态患者意识清晰，反应灵敏，精神状态良好，情绪稳定，无焦虑、抑郁等心理问题。体态表情患者站立时姿势自然，表情轻松，面色红润，皮肤弹性良好，无明显的营养不良或脱水征象。

皮肤及粘膜皮肤色泽患者皮肤色泽均匀，无明显的黄染、苍白或发绀，弹性良好，无瘀斑、皮疹或水肿现象。毛发分布全身毛发分布正常，无脱落或异常生长，头皮、腋下和阴毛区毛发密度适中。粘膜情况口腔粘膜湿润，无溃疡、出血或异色，舌质淡红，苔薄白，咽部无充血或脓苔。

神经系统脑神经检查患者面部感觉正常，面部肌肉运动对称，无面瘫表现，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。感觉运动系统四肢肌力、肌张力正常，深浅感觉均未发现异常，无病理征，步态稳健，无共济失调症状。反射检查膝腱反射、跟腱反射正常，无过度活跃或减退，跖反射对称，病理反射未引出。

04辅助检查

实验室检查血液常规血红蛋白浓度125g/L，白细胞计数8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比28%。凝血功能活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比率（INR）1.0，纤维蛋白原1.5g/L。血栓标志物D-二聚体定量1.2mg/L（正常值0-0.5mg/L），抗凝血酶III活性88%（正常值80%-120%）。

影像学检查下肢血管彩超彩色多普勒超声检查显示左侧股静脉和腘静脉内血栓形成，血栓长度约8cm，血流信号消失。CT血管造影CT血管造影（CTA）显示左侧下肢深静脉血栓，血栓范围从股静脉延伸至腘静脉，无肺栓塞迹象。磁共振成像磁共振静脉成像（MRV）证实左侧下肢深静脉血栓，血栓形态呈长条状，无周围组织水肿或炎症反应。

其他检查心电图心电图检查显示窦性心律，心率72次/分钟，QRS波群时限正常，无心肌缺血或梗死的证据。胸部X光胸部X光片未见明显异常，肺纹理清晰，心脏形态正常，无肺部感染或占位性病变。动脉血气分析动脉血气分析结果显示pH7.42，PaO295mmHg，PaCO236mmHg，SaO298%，血气分析正常，无酸碱平衡紊乱。

05诊断与鉴别诊断

诊断依据临床症状患者出现左侧小腿持续性疼痛，活动后加剧，符合下肢深静脉血栓的典型症状，疼痛评分6分。影像学证据彩色多普勒超声和CT血管造影均显示左侧下肢深静脉血栓形成，血栓长度8cm，支持诊断。实验室检查D-