骨科开放性中医病历书写范文大全.docxVIP

骨科开放性中医病历书写范文大全

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院日期：[具体年/月/日]

记录日期：[具体年/月/日]

发病节气：[节气]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

右小腿开放性骨折伴疼痛、出血[X]小时。

三、现病史

患者于[具体时间]因意外车祸致右小腿受伤，当即感右小腿剧烈疼痛，伤口处出血不止，右小腿活动受限，不能站立及行走。伤后无昏迷、呕吐，无心慌、胸闷，无腹痛、腹胀等不适。由旁人急送我院急诊，急诊行伤口简单包扎、止血等处理后，以“右小腿开放性骨折”收入我科。患者自受伤以来，精神紧张，未进食，未解大小便。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随社会进行。

五、个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：36.5℃

脉搏：88次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

（二）整体状况

神志清楚，精神紧张，面色稍苍白，痛苦面容，自动体位，查体合作。舌质淡红，苔薄白，脉弦数。

（三）头面五官

头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇苍白，咽部无充血，扁桃体无肿大。

（四）颈部

颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（五）胸部

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（六）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

（七）脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛，活动自如。右小腿中下段可见一长约8cm的开放性伤口，边缘不整齐，可见骨折断端外露，伤口处出血较多，周围皮肤青紫、肿胀明显，压痛剧烈，右下肢纵向叩击痛阳性，右踝关节及膝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，趾端血运、感觉尚可。左下肢及双上肢未见明显异常。

（八）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、专科检查

右小腿中下段开放性伤口，长约8cm，创缘不整齐，有较多泥沙等污染物附着，可见骨折断端外露，局部出血较多，周围皮肤青紫、肿胀明显，压痛剧烈，可触及骨擦感及异常活动。右下肢纵向叩击痛阳性，右踝关节及膝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，趾端血运、感觉尚可。

十、辅助检查

（一）实验室检查

血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞80%，血红蛋白100g/L。

凝血功能：PT12.5s，APTT35s，FIB3.0g/L。

肝肾功能、电解质：未见明显异常。

（二）影像学检查

右小腿正侧位X线片：右胫腓骨中下段粉碎性骨折，骨折断端移位明显。

十一、中医辨病辨证依据

患者因外伤致右小腿开放性骨折，局部气血受损，血离经脉，瘀滞于肌肤腠理，故见局部疼痛、肿胀、青紫；骨折断端外露，伤口出血，气血耗伤，故见面色稍苍白，舌质淡红，苔薄白，脉弦数。四诊合参，本病当属中医“骨折病”范畴，证属气滞血瘀证。

十二、西医诊断依据

1.有明确的右小腿外伤史。

2.右小腿中下段开放性伤口，可见骨折断端外露，局部疼痛、肿胀、出血，活动受限。

3.右小腿正侧位X线片提示右胫腓骨中下段粉碎性骨折，骨折断端移位明显。

十三、诊断

（一）中医诊断

病名：骨折病

证型：气滞血瘀证

（二）西医诊断

1.右胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折

2.右小腿软组织损伤

十四、鉴别诊断

（一）中医鉴别诊断

本病需与“脱位”相鉴别。脱位多因暴力作用使关节面失去正常的对合关系，以关节疼痛、肿胀、畸形、弹性固定为主要表现，一般无骨折的骨擦感及异常活动，结合X线检查可资鉴别。

（二）西医鉴别诊断

1.右小腿软组织损伤：单纯的软组织损伤一般无骨折的特征性表现，如骨擦感、异常活动等，X线检查无骨折征象，而本患者X线提示右胫腓骨中下段粉碎性骨折，故可鉴别。

2.右下肢血管损伤：血管损伤主要表现为下肢血运障碍，如足背动脉搏动消失、趾端苍白或紫绀等，而本患者足背动脉搏动可