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骨科科护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院时间：[入院日期]

科室：骨科

诊断：[具体诊断，如股骨颈骨折、腰椎间盘突出症等]

二、病例介绍

（一）现病史

患者[具体时间]前因[受伤原因，如车祸、高处坠落、扭伤等]致[受伤部位]疼痛、活动受限。受伤当时[描述受伤时的具体情况，如有无昏迷、出血等]，伤后被送往当地医院就诊，行[相关检查，如X线、CT等]检查提示[检查结果]，给予[当地医院的初步处理措施，如简单固定、止痛等]，为求进一步治疗转入我院。自受伤以来，患者精神[描述精神状态，如一般、欠佳等]，食欲[描述食欲情况，如正常、减退等]，睡眠[描述睡眠情况，如可、差等]，大小便[描述大小便情况，如正常、失禁等]。

（二）既往史

患者既往[描述既往疾病史，如是否有高血压、糖尿病、冠心病等，以及患病时间、治疗情况等]，否认[其他重大疾病史]，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地进行。

（三）个人史

生于[出生地]，久居本地，[描述个人生活习惯，如是否吸烟、饮酒，吸烟饮酒的量和时间等]，无[其他特殊个人史，如冶游史等]。

（四）家族史

家族中无[遗传性疾病史，如血友病、地中海贫血等]及类似疾病史。

三、体格检查

（一）生命体征

体温：[具体体温数值]℃

脉搏：[具体脉搏次数]次/分

呼吸：[具体呼吸次数]次/分

血压：[收缩压数值]/[舒张压数值]mmHg

（二）专科检查

[受伤部位]外观[描述外观情况，如肿胀、畸形、瘀斑等]，局部压痛[描述压痛的程度和范围]，可及[是否有骨擦感、异常活动等]，关节活动[描述关节活动的受限情况，如主动活动、被动活动等]，[相关神经功能检查情况，如感觉、肌力等]。

四、辅助检查

（一）实验室检查

血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，红细胞[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

生化检查：肝功能、肾功能、电解质等指标[具体描述各项指标数值及是否正常]。

血型：[具体血型]。

（二）影像学检查

X线检查：[详细描述X线检查结果，如骨折的部位、类型、移位情况等]。

CT检查：[详细描述CT检查结果，如对骨折的更精确诊断、有无合并其他损伤等]。

MRI检查（如有）：[详细描述MRI检查结果，如对软组织、神经等的观察情况]。

五、诊断及诊断依据

（一）诊断

[主要诊断名称]，如股骨颈骨折、腰椎间盘突出症等。

[可能存在的其他诊断，如合并的软组织损伤、贫血等]。

（二）诊断依据

1.[结合现病史，说明受伤情况与诊断的关联]。

2.体格检查[描述体格检查中支持诊断的表现]。

3.辅助检查[说明各项辅助检查结果对诊断的支持作用]。

六、治疗经过

（一）保守治疗（如适用）

入院后给予[具体保守治疗措施，如牵引、制动、药物治疗等]。牵引重量为[具体重量]kg，牵引方向[描述牵引方向]。药物治疗方面，给予[具体药物名称、剂量、用法]以[说明用药目的，如止痛、消肿、抗感染等]。在保守治疗期间，密切观察患者的[观察内容，如生命体征、患肢血运、感觉等]。

（二）手术治疗（如适用）

患者于[手术日期]在[麻醉方式]下行[手术名称]。手术过程顺利，术中出血约[具体出血量]ml，输血[如有输血，描述输血的情况，如输血量、血型等]。术后返回病房，给予[术后治疗措施，如心电监护、吸氧、伤口换药、引流管护理等]。伤口留置[引流管类型]引流管，引流通畅，引出液为[描述引出液的颜色、性质、量等]。

七、护理评估

（一）生理评估

1.疼痛：患者主诉[受伤部位]疼痛，疼痛评分[采用的疼痛评分方法及具体评分]，疼痛性质为[描述疼痛性质，如刺痛、胀痛、钝痛等]，与[活动、体位等因素]有关。

2.睡眠：由于疼痛、担心病情等原因，患者睡眠质量[描述睡眠质量情况，如差、一般等]，夜间入睡[描述入睡情况，如困难、易惊醒等]。

3.营养：患者食欲[描述食欲情况]，近期体重[描述体重变化情况，如无明显变化、减轻等]，根据[营养评估工具及结果]，患者营养状况[描述营养状况，如良好、中等、不良等]。

4.排泄：患者大小便[描述大小便情况]，是否存在便秘、尿潴留等问题。如有，采取了[相应的处理措施，如使用缓泻剂、导尿等]。

5.皮肤：患者[受伤部位]皮肤[描述皮肤情况，如有无破损、压疮等]，其他部位皮肤[描述其他部位皮肤情况，如完整性、色泽等]。

（二）心理评估

患者对疾病的认知程度[描述患者对疾病的了解情况，如了解、部分了解、不了解等]，存在[描述患者的心理状态，如