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骨科手写大病历模板范文

一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

主诉

右下肢疼痛、活动受限[X]月（或天等，根据实际情况填写）。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因（或明确诱因如外伤等，详细描述外伤经过，包括时间、地点、受伤方式等）出现右下肢疼痛，疼痛部位主要位于[具体部位，如右膝关节、右大腿等]，呈[疼痛性质，如刺痛、钝痛、胀痛等]，程度为[轻、中、重，可简单描述对日常生活的影响]。疼痛起初较轻微，未予重视，未进行特殊处理。

随着时间推移，疼痛逐渐加重，且出现右下肢活动受限，表现为[具体活动受限情况，如行走困难、不能屈伸膝关节等]。在活动后疼痛明显加剧，休息后可稍有缓解，但仍感疼痛不适。期间患者曾自行使用[具体药物或治疗方法，如膏药、热敷等]，症状未见明显改善。

发病以来，患者精神、食欲一般，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健（如有其他疾病需详细描述），否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。

个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。

婚育史

适龄结婚（未婚需说明），配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。

家族史

家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病及传染性疾病家族史。

体格检查

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体次数]次/分

呼吸：[具体次数]次/分

血压：[具体数值]mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性正常，无肝掌、蜘蛛痣。

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形、压痛及叩击痛。右下肢[具体部位，如膝关节等]肿胀，皮温稍高，压痛明显，膝关节活动受限，主动及被动活动均因疼痛而受限，浮髌试验[阳性或阴性]，右侧足背动脉搏动正常，末梢血运良好，感觉正常。左下肢及双上肢未见明显异常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

右下肢外观：右膝关节周围肿胀，皮肤稍红，可见轻度瘀斑。

压痛：右膝关节内外侧间隙、髌韧带两侧及股四头肌附着点处均有明显压痛。

关节活动度：右膝关节主动屈伸范围为[具体度数]，被动屈伸时患者因疼痛抗拒，活动度稍大于主动活动，但仍明显受限。

肌力：右下肢股四头肌、腘绳肌肌力[具体分级]，与左侧相比稍减弱。

特殊检查：

1.抽屉试验：前抽屉试验[阳性或阴性]，后抽屉试验[阳性或阴性]。

2.侧方应力试验：内翻应力试验[阳性或阴性]，外翻应力试验[阳性或阴性]。

3.麦氏征：[阳性或阴性]。

辅助检查

1.X线检查：右膝关节正侧位片显示[具体X线表现，如骨质增生、关节间隙变窄等]。

2.CT检查：右膝关节CT平扫提示[详细CT结果，如半月板损伤情况、有无骨折等]。

3.MRI检查：右膝关节MRI显示[如韧带损伤的部位、程度，关节软骨损伤情况等]。

4.实验室检查：血常规示白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%；红细胞沉降率[具体数值]mm/h；C反应蛋白[具体数值]mg/L。

初步诊断

1.右膝关节[具体疾病名称，如骨关节炎、半月板损伤等]

2.[若有其他诊断依次列出]

诊断依据

1.病史：患者有右下肢疼痛、活动受限[具体时间]的病史，结合可能存在的外伤或其他相关因素。

2.症状：右膝关节疼痛、肿胀，活动时疼痛加剧，活动受限。

3.体征：右膝关节肿胀、压痛，关节活动度受限，特殊检查[具